需要提供《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》、醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?、與所申請門慢特種類相關(guān)的病歷或檢查檢驗報告或疾病診斷證明。
在福建莆田申請門診特病，需要準(zhǔn)備多種材料以確保申請流程的順利進行。這些材料不僅是對患者病情的客觀記錄，也是醫(yī)保部門審核認(rèn)定的重要依據(jù)。下面將詳細(xì)介紹所需材料：
門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表
- 開具與填寫：需經(jīng)二級（含二級）以上綜合性（或?qū)？疲┒c醫(yī)院相關(guān)專業(yè)的主治（含主治）以上職稱醫(yī)師填寫。醫(yī)師會在表中詳細(xì)記錄患者的病情摘要，包括起病時間、主要癥狀、治療經(jīng)過、主要檢查及化驗結(jié)果等關(guān)鍵信息 。
- 審核蓋章：完成填寫后，由醫(yī)院醫(yī)保辦進行審核蓋章，以確認(rèn)申請表內(nèi)容的真實性與合規(guī)性 。該表一式兩份，一份留醫(yī)保中心備查，一份交患者留存。
醫(yī)保身份憑證
參保人員需提供醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？ㄆ渲兄?，用于確認(rèn)參保身份及后續(xù)醫(yī)保待遇的核定 。
病歷資料
根據(jù)不同病種，所需的病歷資料有所不同，以下為常見門診特殊病種的相關(guān)要求：
| 門診特殊病種 | 所需病種證明材料 |
|---|---|
| 惡性腫瘤化療和放療 | 1. 組織學(xué)診斷（如病理切片、骨髓組織病理）2. 細(xì)胞學(xué)診斷（如血細(xì)胞化驗單、骨髓檢驗報告等）3. 影像學(xué)診斷報告單（如單純憑影像學(xué)診斷，須由三級醫(yī)院副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）的醫(yī)師做出）4. 出院小結(jié) |
| 重癥尿毒癥透析治療 | 1. 血肌酐、肌酐清除率、血尿素氮檢查報告單2. 出院小結(jié) |
| 結(jié)核病規(guī)范治療 | 1. 細(xì)菌學(xué)診斷（如痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)報告單）2. 影像學(xué)診斷報告單（如胸片報告單）3. 病理學(xué)報告單；肺外結(jié)核必須提供病情和相關(guān)檢查報告（如腸鏡、腹腔鏡、膀胱鏡檢查、泌尿系統(tǒng)造影、腦脊液等檢查報告）4. 出院小結(jié) |
| 糖尿病 | 血糖、糖化血紅蛋白檢查報告單 |
| 再生障礙性貧血 | 細(xì)胞學(xué)診斷（如血細(xì)胞化驗單、骨髓檢驗報告等）、出院小結(jié) |
| 慢性心功能衰竭 | 1. 心臟彩超報告，胸片報告等2. 出院小結(jié) |
| 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 1. 血細(xì)胞、血沉、免疫功能檢測、腎臟功能等檢驗報告單2. 出院小結(jié) |
| 成人血友病 | 1. 實驗室檢查：凝血酶時間，部分凝血活酶時間、凝血因子測定等檢驗報告單2. 出院小結(jié) |
| 重癥肌無力 | 1. 輔助檢查：新斯的明試驗、疲勞試驗、肌電圖以及 AchR 抗體檢測等檢驗報告2. 出院小結(jié) |
| 肝硬化失代償期 | 1. 影像學(xué)檢查：肝活檢檢查、腹水檢查、腹部 CT 檢查等2. 出院小結(jié) |
| 強直性脊柱炎 | 1. 實驗室檢查：HLA - B27、CRP 等化驗檢測報告2. 影像學(xué)檢查：骶髂關(guān)節(jié) CT、MRI、X 線檢查報告3. 出院小結(jié) |
| 白內(nèi)障門診手術(shù)治療 | 1. 輔助檢查：視網(wǎng)膜電圖、裂隙燈等檢查、眼 AB 超檢查等2. 疾病診斷證明書（需標(biāo)明手術(shù)的具體時間） |
| 重性精神病門診治療 | 出院小結(jié)或疾病診斷證明書 |
| 支氣管哮喘 | 1. 輔助檢查：肺功能檢查報告2. 出院小結(jié)或疾病診斷證明書 |
總體而言，在 2025 年福建莆田申請門診特病時，務(wù)必準(zhǔn)備齊全上述材料。準(zhǔn)確、完整地提供材料是成功申請門診特病待遇的基礎(chǔ)，能使患者順利享受相應(yīng)醫(yī)保報銷政策，減輕醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。若對材料準(zhǔn)備有疑問，可提前咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或就診醫(yī)院的醫(yī)保辦 。