2025年延安市門診特殊病種（門特）透析患者年度報銷上限為156次，單次透析費用限額調(diào)整為480元。
延安市醫(yī)保局針對尿毒癥等需長期透析的門特病患者，優(yōu)化了報銷規(guī)則，明確以月度12次為基準計算年度總量，同時設(shè)置彈性調(diào)整機制，兼顧臨床需求與基金安全。
一、透析次數(shù)計算標準
基礎(chǔ)次數(shù)
- 全年按12次/月×13個月=156次計算，覆蓋閏年及治療波動。
- 單月超12次需提交臨床必要性證明，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核后追加額度。
特殊情形調(diào)整
- 住院期間透析：不計入門特報銷，由住院統(tǒng)籌基金支付。
- 異地治療：備案后按延安標準報銷，未備案降低10%比例。
情形 計算方式 備注 常規(guī)透析 156次/年 含月度彈性調(diào)整 住院期間透析 0次（不計入門特） 需提供出院小結(jié) 異地急診透析 按實際次數(shù)80%報銷 限3次/月，超次自費
二、費用結(jié)算規(guī)則
單次限額
- 血液透析：480元/次（含藥品及耗材）。
- 腹膜透析：3500元/月，按實際透析液用量折算次數(shù)。
超限處理
超過156次或單次費用限額部分由患者自付，但可申請大病保險二次報銷。
三、資格認定與監(jiān)管
患者備案
- 需提供三級醫(yī)院診斷證明及治療方案，有效期2年。
- 年度復(fù)審未通過者暫停報銷資格。
醫(yī)療機構(gòu)責任
定點醫(yī)院需上傳透析記錄儀數(shù)據(jù)，虛假申報將追回基金并處罰。
延安市通過精細化測算與動態(tài)監(jiān)管平衡患者需求與醫(yī)?？沙掷m(xù)性，2025年規(guī)則進一步明確彈性調(diào)整機制，確保重癥患者治療連續(xù)性。