2024年8月1日
云南省門診特殊病種政策自2024年8月1日起正式實施，新增脊髓性肌萎縮癥、普拉達—威利綜合征等6種疾病，并調整原有病種管理標準，進一步減輕罕見病患者醫(yī)療負擔。
一、政策核心內容
新增病種范圍
- 脊髓性肌萎縮癥、普拉達—威利綜合征、特納綜合征、兒童中樞性性早熟、肝豆狀核變性、視神經(jīng)脊髓炎納入門診特殊病管理。
- 調整原有部分病種的認定標準和待遇支付規(guī)則，覆蓋更多罕見病及慢性重癥患者。
覆蓋人群與待遇標準
- 參保類型：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保參保人。
- 報銷比例：政策范圍內費用報銷比例70%，年度支付限額根據(jù)病種差異設定（見下表）。
- 起付線：年度累計起付線統(tǒng)一為1000元，與住院費用合并計算。
| 病種 | 年度支付限額（元） | 特殊待遇 |
|---|---|---|
| 脊髓性肌萎縮癥 | 50,000 | 特定藥物納入專項保障 |
| 普拉達—威利綜合征 | 30,000 | 營養(yǎng)支持治療費用部分覆蓋 |
| 惡性腫瘤門診治療 | 無上限 | 與住院治療費用合并計算封頂線 |
二、申請與認定流程
材料準備
- 二級及以上公立醫(yī)院出具的疾病診斷證明、病理報告或基因檢測報告。
- 門診特殊病種認定申請表（由主治醫(yī)師填寫并蓋章）。
辦理渠道
- 線上：通過“云南醫(yī)?！蔽⑿判〕绦蚧蚬倬W(wǎng)提交電子材料。
- 線下：屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構或定點醫(yī)院醫(yī)保窗口辦理，3個工作日內完成審核。
三、與其他醫(yī)保政策的銜接
異地就醫(yī)直接結算
- 備案后可在全國開通門診特殊病直接結算的醫(yī)療機構刷卡報銷，無需墊付費用。
- 未備案者需先自費，回參保地手工報銷，時限為就診后6個月內。
電子醫(yī)保憑證升級
2025年5月起，醫(yī)保電子憑證升級為“一碼通”，支持跨省門診慢特病直接結算，覆蓋高血壓、糖尿病等常見病種。
云南省通過動態(tài)調整門診特殊病種目錄、優(yōu)化報銷流程、銜接異地結算等舉措，顯著提升了罕見病患者的醫(yī)療保障水平。參保人需密切關注政策動態(tài)，及時申請待遇認定，確保充分享受醫(yī)保紅利。