20個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)
云南省2025年門(mén)診特殊病種（門(mén)特）辦理需通過(guò)線上或線下渠道提交材料，經(jīng)醫(yī)保部門(mén)審核后享受待遇，流程已實(shí)現(xiàn)“零跑腿”優(yōu)化。
一、辦理?xiàng)l件與核心材料
病種范圍
云南省門(mén)特病種包含30類(lèi)，涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、糖尿病（合并并發(fā)癥）、高血壓（3級(jí)及靶器官損害）等，2024年新增脊髓性肌萎縮癥、普拉達(dá)-威利綜合征等6種罕見(jiàn)病。參保人需確認(rèn)疾病是否在《云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病病種目錄》內(nèi)。必備材料
- 基礎(chǔ)證件：身份證、醫(yī)?？ǎɑ蜥t(yī)保電子憑證）原件及復(fù)印件；
- 診斷證明：二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院出具的疾病診斷證明（需注明具體病種、診斷日期，加蓋醫(yī)院公章）；
- 病歷資料：近2年住院病歷（含出院小結(jié)）或3次以上門(mén)診就診記錄；
- 檢查報(bào)告：針對(duì)性檢查結(jié)果（如糖尿病需提供血糖監(jiān)測(cè)記錄、并發(fā)癥檢查單；高血壓需提供非同日三次血壓記錄）。
二、申請(qǐng)流程
（一）線上辦理（推薦）
- 平臺(tái)選擇
通過(guò)“云南醫(yī)保”微信小程序、辦事通APP、國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP等渠道，進(jìn)入“門(mén)慢門(mén)特登記”模塊。 - 操作步驟
- 填寫(xiě)個(gè)人信息及病種詳情，上傳診斷證明、病歷、檢查報(bào)告掃描件；
- 提交后系統(tǒng)自動(dòng)流轉(zhuǎn)至醫(yī)保部門(mén)審核，10-20個(gè)工作日內(nèi)通過(guò)短信反饋結(jié)果；
- 審核通過(guò)后，可在線下載《云南省特殊病慢性病門(mén)診待遇申請(qǐng)情況告知書(shū)》，無(wú)需現(xiàn)場(chǎng)領(lǐng)證。
（二）線下辦理
- 辦理地點(diǎn)
- 云南省內(nèi)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦（慢性?。┗蛉?jí)醫(yī)院醫(yī)保辦（特殊?。?；
- 參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口。
- 操作步驟
- 提交紙質(zhì)材料，填寫(xiě)《門(mén)診特殊病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》；
- 醫(yī)院或醫(yī)保部門(mén)當(dāng)場(chǎng)審核，材料齊全的即時(shí)辦結(jié)，發(fā)放紙質(zhì)告知書(shū)。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與有效期
| 參保類(lèi)型 | 門(mén)特類(lèi)別 | 起付線 | 報(bào)銷(xiāo)比例 | 年度限額 |
|---|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 慢性腎功能衰竭、重性精神病 | 無(wú) | 90% | 與住院統(tǒng)籌限額合并計(jì)算 |
| 職工醫(yī)保 | 其他病種 | 800元 | 按住院比例 | 與住院統(tǒng)籌限額合并計(jì)算 |
| 居民醫(yī)保 | 慢性腎功能衰竭、重性精神病 | 無(wú) | 90% | 與住院統(tǒng)籌限額合并計(jì)算 |
| 居民醫(yī)保 | 其他病種 | 1200元 | 70% | 與住院統(tǒng)籌限額合并計(jì)算 |
有效期：門(mén)特資格長(zhǎng)期有效，但需按年復(fù)審（部分病種需提交近3個(gè)月復(fù)查報(bào)告，如血壓/血糖監(jiān)測(cè)記錄）。
四、注意事項(xiàng)
- 定點(diǎn)醫(yī)院選擇
需綁定1-3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，后續(xù)門(mén)診治療、購(gòu)藥僅限在定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算。 - 異地就醫(yī)
已備案的異地參保人，可在就醫(yī)地二級(jí)及以上醫(yī)院直接申請(qǐng)門(mén)特，通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP查詢(xún)資格并結(jié)算。 - 材料補(bǔ)正
審核未通過(guò)的，醫(yī)保部門(mén)將通過(guò)短信告知需補(bǔ)充的材料（如診斷證明未蓋章、檢查報(bào)告超期等），補(bǔ)正后重新提交。
參保人可撥打云南省醫(yī)保咨詢(xún)熱線0871-12393查詢(xún)政策細(xì)節(jié)，或通過(guò)“云南醫(yī)?！毙〕绦?qū)崟r(shí)跟蹤辦理進(jìn)度。