《綿陽(yáng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病申報(bào)表》+基礎(chǔ)身份材料+病種相關(guān)醫(yī)療證明
2025年四川綿陽(yáng)辦理特殊病種需準(zhǔn)備三類(lèi)核心資料：一是由二級(jí)甲等及以上醫(yī)院指定醫(yī)師填寫(xiě)并簽名的《綿陽(yáng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病申報(bào)表》；二是申請(qǐng)人身份證、醫(yī)?？ǎɑ蜥t(yī)保電子憑證）等身份材料；三是與病種相關(guān)的病史資料，包括門(mén)診/住院病歷、檢查報(bào)告、診斷證明等，具體材料根據(jù)慢性病或特殊重癥疾病類(lèi)型略有差異。
一、基礎(chǔ)必備材料
身份與參保憑證
- 身份證原件及復(fù)印件（正反面復(fù)?。?/li>
- 醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證（需正常參保并激活）。
申請(qǐng)表
《綿陽(yáng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病申報(bào)表》：需經(jīng)市內(nèi)二級(jí)甲等及以上醫(yī)院2名指定醫(yī)師聯(lián)合簽名；市外就醫(yī)患者需提供三級(jí)醫(yī)院1名副主任及以上醫(yī)師簽名。
二、醫(yī)療證明材料
通用病史資料
- 門(mén)診病歷、住院病歷復(fù)印件（需包含確診時(shí)間、治療經(jīng)過(guò)等關(guān)鍵信息）。
- 與申請(qǐng)病種相關(guān)的檢查檢驗(yàn)報(bào)告（如化驗(yàn)單、影像學(xué)報(bào)告等）。
- 出院證明或診斷證明書(shū)（需明確病種診斷結(jié)果）。
病種分類(lèi)材料
病種類(lèi)型 額外所需材料 醫(yī)師簽名要求 門(mén)診慢性病 原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥、結(jié)核病等需提供近1年診治記錄；糖尿病需糖化血紅蛋白報(bào)告等 市內(nèi)二甲醫(yī)院2名指定醫(yī)師聯(lián)合簽名 門(mén)診特殊重癥疾病 惡性腫瘤需病理診斷報(bào)告；尿毒癥需透析治療記錄；器官移植需手術(shù)證明及抗排異藥物記錄 市內(nèi)二甲醫(yī)院2名指定醫(yī)師聯(lián)合簽名或市外三甲醫(yī)院副主任及以上醫(yī)師簽名
三、其他注意事項(xiàng)
材料時(shí)效
- 門(mén)診慢性病中，原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥、結(jié)核病、原發(fā)性甲狀腺功能減退癥、腎病綜合癥的認(rèn)定有效期為2年，到期需重新申報(bào)；其余病種長(zhǎng)期有效。
- 特殊重癥疾病認(rèn)定后長(zhǎng)期有效，無(wú)時(shí)效限制。
辦理地點(diǎn)
可在綿陽(yáng)市內(nèi)具備資質(zhì)的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)，或直接向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)。
材料備份
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核時(shí)需查驗(yàn)原件，所有提交材料不予退還，建議提前復(fù)印留存。
辦理特殊病種時(shí)，需確保材料真實(shí)完整，申請(qǐng)表填寫(xiě)規(guī)范并經(jīng)指定醫(yī)師簽名，病史資料能清晰證明病種診斷及治療需求。如有疑問(wèn)，可咨詢(xún)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或就診醫(yī)院醫(yī)保辦公室，避免因材料不全延誤辦理。