目錄外費(fèi)用通常不予直接報(bào)銷，但部分特定藥品或通過補(bǔ)充保險(xiǎn)可能獲得一定補(bǔ)償。
對(duì)于2025年河南省的特殊門診費(fèi)用處理，核心原則是遵循基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“三大目錄”（藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施）規(guī)定。通常情況下，只有屬于目錄內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用才能按規(guī)定比例由統(tǒng)籌基金進(jìn)行報(bào)銷。目錄外的費(fèi)用，即不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶捻?xiàng)目，原則上需要由參保人員個(gè)人全額承擔(dān)。政策對(duì)一些特定情況，如通過國家談判納入醫(yī)保的門診特定藥品，提供了特殊的報(bào)銷通道，這些藥品雖然可能曾是“目錄外”的，但經(jīng)談判后被納入“雙通道”管理或單獨(dú)支付范圍，可以在限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)按政策報(bào)銷 。各地市也在探索發(fā)展惠民型商業(yè)健康保險(xiǎn)，這類保險(xiǎn)產(chǎn)品可能將部分目錄外的高額醫(yī)療費(fèi)用納入其報(bào)銷范疇，為參保人提供額外的費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制 。
一、 特殊門診與目錄范圍界定
明確“特殊門診”的具體病種和“三大目錄”的覆蓋范圍是理解費(fèi)用報(bào)銷的基礎(chǔ)。
特殊門診病種范圍 河南省的特殊門診通常指門診特殊疾病或重特大疾病門診病種，這些病種病情嚴(yán)重、治療周期長、費(fèi)用較高。具體病種由省級(jí)醫(yī)療保障局統(tǒng)一制定和調(diào)整，各市州不得自行增減 。常見的特殊門診病種可能包括惡性腫瘤的放化療、器官移植后的抗排異治療、再生障礙性貧血等 。這些病種的認(rèn)定有嚴(yán)格的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。
醫(yī)保目錄構(gòu)成 醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費(fèi)用必須符合國家和河南省發(fā)布的“三大目錄”：
- 藥品目錄：指《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》，自2025年1月1日起執(zhí)行《2024年藥品目錄》。目錄內(nèi)的藥品分為甲類（全額納入報(bào)銷計(jì)算基數(shù)）和乙類（需個(gè)人先自付一定比例）。
- 診療項(xiàng)目目錄：規(guī)定了哪些檢查、治療項(xiàng)目可以報(bào)銷。
- 醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄：規(guī)定了哪些住院床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等可以報(bào)銷。 各統(tǒng)籌地區(qū)必須嚴(yán)格執(zhí)行目錄，不得自行調(diào)整 。
目錄內(nèi)與目錄外費(fèi)用區(qū)別 這是費(fèi)用報(bào)銷的核心分界線。
對(duì)比項(xiàng)
目錄內(nèi)費(fèi)用
目錄外費(fèi)用
定義
屬于國家和河南省公布的醫(yī)?！叭竽夸洝狈秶鷥?nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。
不屬于醫(yī)?！叭竽夸洝狈秶鷥?nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。
支付方
由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人按政策規(guī)定比例共同支付。
原則上由參保人員個(gè)人全額承擔(dān)。
報(bào)銷前提
必須符合特殊門診病種的診療規(guī)范和用藥規(guī)定。
一般不納入基本醫(yī)保報(bào)銷范圍。
示例
使用目錄內(nèi)的抗癌藥進(jìn)行放化療；進(jìn)行目錄內(nèi)的血液透析。
使用未納入目錄的進(jìn)口特效藥；選擇特需門診或VIP病房的額外費(fèi)用。
二、 目錄外費(fèi)用的特殊處理與補(bǔ)充途徑
盡管基本原則是“目錄外”自費(fèi)，但存在一些例外和補(bǔ)充保障機(jī)制。
- 門診特定藥品（特藥）政策 這是處理部分高值“目錄外”藥品費(fèi)用的關(guān)鍵途徑。通過國家談判，一些原本價(jià)格高昂、未在目錄內(nèi)的創(chuàng)新藥、抗癌藥被納入醫(yī)保目錄，并被列為“門診特定藥品”。這些藥品雖然屬于目錄內(nèi)，但管理特殊，通常有嚴(yán)格的使用條件和限額標(biāo)準(zhǔn)。參保人員在符合條件的情況下使用這些特藥，其費(fèi)用在限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)可納入統(tǒng)籌基金支付范圍，且往往不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，大大減輕了患者負(fù)擔(dān) 。這實(shí)質(zhì)上是將部分高值藥品從“完全自費(fèi)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤搬t(yī)保可報(bào)”。新政策自2025年1月1日起執(zhí)行，并可追溯認(rèn)定待遇 。
“雙通道”和單獨(dú)支付機(jī)制 為了確?；颊吣茼樌I到“門診特定藥品”，河南省建立了“雙通道”管理機(jī)制，即通過醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道供應(yīng)藥品，并實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；?/strong>的直接結(jié)算。部分特藥還可能實(shí)行單獨(dú)支付，不占用普通門診的年度支付限額，保障更加充分 。
惠民型商業(yè)健康保險(xiǎn)（“惠民?！保?這是應(yīng)對(duì)目錄外高額費(fèi)用的重要補(bǔ)充。由政府指導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)公司承保的“惠民保”等普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)，在基本醫(yī)保之上，可以報(bào)銷部分基本醫(yī)保不予支付的目錄外合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，包括自費(fèi)藥、自費(fèi)診療項(xiàng)目等，進(jìn)一步降低了參保群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，已有實(shí)際賠付案例 。
- 個(gè)人賬戶支付 職工醫(yī)保參保人的個(gè)人賬戶資金可用于支付本人及家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的目錄外醫(yī)療費(fèi)用，這是利用個(gè)人積累資金分擔(dān)自費(fèi)部分的一種方式。
綜合來看，2025年河南省對(duì)于特殊門診的目錄外費(fèi)用，堅(jiān)持了基本醫(yī)?！氨；尽钡脑瓌t，即常規(guī)情況下由個(gè)人承擔(dān)。政策的核心著力點(diǎn)在于通過國家談判將更多救命救急的好藥納入目錄，并借助“雙通道”等機(jī)制確保落地，從而將原先的“目錄外”天價(jià)藥轉(zhuǎn)化為“目錄內(nèi)”可報(bào)銷的特藥。鼓勵(lì)發(fā)展惠民型商業(yè)健康保險(xiǎn)作為多層次醫(yī)療保障體系的組成部分，為解決目錄外費(fèi)用問題提供了重要的補(bǔ)充路徑，形成了以基本醫(yī)保為主體、商業(yè)保險(xiǎn)為補(bǔ)充的綜合保障格局。