2025年青海門診特病資格認定程序簡化至即來即辦，取消多項限制
為加強全省職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病管理，青海省醫(yī)保局于2025年1月1日起實施統(tǒng)一認定標準，通過簡化程序、取消限制、優(yōu)化服務等措施，最大程度方便參保人就近就醫(yī)購藥，及時享受醫(yī)保待遇 。
一、病種范圍與分類
青海省門診特殊病慢性病病種分為兩類：
- 一類病種（4種）：血友病、惡性腫瘤（含淋巴、白血?。?、慢性腎功能衰竭、組織器官移植術后抗排異治療。
- 二類病種（22種）：包括高血壓（Ⅲ級）、糖尿病、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭腎透析、器官移植術后抗排異治療等常見慢性病 。
二、認定標準
不同病種需滿足對應臨床診斷要求，具體如下：
| 病種 | 認定標準 | 所需資料 |
|---|---|---|
| 血友病 | 凝血因子（Ⅷ或Ⅸ）降低，符合臨床診斷標準。 | 《認定表》、凝血因子檢查報告、住院病案首頁或門診病歷 。 |
| 惡性腫瘤 | 1. 病理組織學確診報告； 2. 骨髓細胞形態(tài)學確診報告； 3. 影像學診斷+腫瘤標志物報告（無法病理檢查時）。 | 《認定表》、病理/影像學報告、腫瘤標志物報告、住院病案首頁或門診病歷 。 |
| 慢性腎功能衰竭 | 1. 慢性腎臟病尿毒癥期病史； 2. 血清肌酐>422μmol/L，尿素氮>20mmol/L； 3. 腎小球濾過率<20ml/min。 | 《認定表》、腎功五項檢查報告、尿液分析、住院病案首頁或門診病歷 。 |
| 器官移植抗排異治療 | 既往嚴重臟器疾病史，術后需持續(xù)服用抗排異藥物。 | 《認定表》、手術記錄、住院病案首頁或出院記錄 。 |
三、報銷比例與封頂線
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：
- 三級醫(yī)院報銷50%，二級及以下醫(yī)院報銷70%。
- 起付線：200元/年；封頂線：惡性腫瘤放化療/腎透析/器官移植抗排異治療1萬元/年，其他病種2000元/年 。
- 職工醫(yī)保：
- 三級及以下醫(yī)院均報銷80%（個人賬戶結余不足1000元時）。
- 封頂線：丙型肝炎2萬元/年，其他病種5000元/年 。
四、辦理流程
- 1.材料簡化：取消主管醫(yī)保院長簽字、參保單位蓋章、醫(yī)療機構定點限制等環(huán)節(jié)。
- 2.受理方式：線下：醫(yī)保經辦大廳或定點醫(yī)療機構辦理；線上：通過個人醫(yī)保App申請，實現“最多跑一次”。
- 3.即來即辦：系統(tǒng)審核通過后當日生效，無需等待。
五、注意事項
- 長處方管理：治療方案明確的患者可單次開具12周用藥量處方 。
- 異地結算：全國已開通5種門診慢特病跨省直接結算，支持線上查詢定點機構 。
- 病種變更：已產生費用的病種不可變更，未產生費用的可辦理 。
2025年青海省門診特病資格認定政策通過簡化流程、統(tǒng)一標準、優(yōu)化服務，顯著提升了醫(yī)保服務效率與參保人體驗。政策覆蓋63種全省統(tǒng)一病種及5種地方特色病種，報銷比例與封頂線差異化設計兼顧公平與可持續(xù)性，線上線下多渠道辦理進一步便利群眾。