線上線下雙通道辦理，15個工作日內(nèi)完成審批
參保人員可通過線上平臺或線下窗口申請門診特病待遇資格認(rèn)定，經(jīng)審批后享受醫(yī)保報銷。線上可通過醫(yī)保微信公眾號、APP或“我的寧夏”醫(yī)保專區(qū)提交材料，線下可到定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦、政務(wù)服務(wù)大廳慢性病窗口或醫(yī)保局辦理，審批周期約15個工作日。
一、辦理?xiàng)l件與范圍
病種范圍
- 職工醫(yī)保：42種門診特病，包括冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等常見慢性病及惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療等重特大疾病。
- 居民醫(yī)保：39種門診特病，除職工醫(yī)保涵蓋的部分病種外，還包括兒童孤獨(dú)癥、血友病等特殊病種。
參保要求
- 需為寧夏基本醫(yī)療保險參保人員（職工或居民），且正常繳納醫(yī)保費(fèi)用。
- 所患疾病需符合《2025年寧夏門診特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》，提供二級及以上醫(yī)院的診斷證明及相關(guān)病歷資料。
二、辦理材料
基礎(chǔ)材料
- 身份證原件及復(fù)印件（正反面）或醫(yī)保電子憑證。
- 《門診特病待遇認(rèn)定申請表》（可線上下載或線下窗口領(lǐng)?。?。
- 近期病歷資料：包括疾病診斷證明、檢查報告（如CT、化驗(yàn)結(jié)果等）、住院病歷摘要等，需由二級及以上醫(yī)院出具并加蓋公章。
特殊情形補(bǔ)充材料
- 委托辦理：需提供受托人身份證及公證委托書。
- 異地就醫(yī)：參保地備案證明及就醫(yī)地居住證明。
- 兒童患者：監(jiān)護(hù)人身份證、戶口簿及患兒出生證明。
三、辦理方式與流程
1. 線上辦理
| 步驟 | 操作說明 |
|---|---|
| 平臺選擇 | 登錄“寧夏醫(yī)?！蔽⑿殴娞?、官方APP或“我的寧夏”醫(yī)保專區(qū)，進(jìn)入“門診特病申報”模塊。 |
| 材料上傳 | 按提示填寫參保信息、選擇病種，上傳身份證、申請表、病歷資料等電子材料（需清晰完整，帶醫(yī)院電子簽章）。 |
| 進(jìn)度查詢 | 提交后可在平臺實(shí)時查看審批進(jìn)度，結(jié)果通過短信通知。 |
| 待遇生效 | 審核通過后，系統(tǒng)自動同步認(rèn)定結(jié)果，無需額外辦理手續(xù)，可直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受待遇。 |
2. 線下辦理
| 辦理地點(diǎn) | 適用人群 | 辦理流程 |
|---|---|---|
| 定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦 | 已在該院就診的患者 | 攜帶材料到醫(yī)院醫(yī)保辦提交，工作人員初審后進(jìn)入審批流程，15個工作日內(nèi)反饋結(jié)果。 |
| 政務(wù)服務(wù)大廳慢性病窗口 | 需跨醫(yī)院辦理或無指定就診醫(yī)院者 | 提交材料后，窗口轉(zhuǎn)遞至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，結(jié)果通過電話或短信通知。 |
| 參保地醫(yī)保局 | 異地參保或特殊病種申請者 | 現(xiàn)場提交材料并填寫申請表，審核通過后發(fā)放《門診特病醫(yī)療證》。 |
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報銷
起付線與報銷比例
- 年度起付標(biāo)準(zhǔn)：500元/人，超過部分按比例報銷。
- 職工醫(yī)保：政策范圍內(nèi)費(fèi)用報銷75%。
- 居民醫(yī)保：政策范圍內(nèi)費(fèi)用報銷60%；“兩病”（高血壓、糖尿?。┗颊咴诙壖耙韵箩t(yī)療機(jī)構(gòu)就診，支付比例不足50%的按50%執(zhí)行。
最高支付限額
按病種設(shè)定年度最高支付限額，職工醫(yī)保患多種疾病的，最高支付限額為第一種病種限額+第二種病種限額+第三種病種限額×80%；居民醫(yī)保為第一種病種限額+第二種病種限額×80%+第三種病種限額×70%，以此類推。
就醫(yī)管理
- 職工醫(yī)保：取消簽約限制，認(rèn)定病種后全區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互認(rèn)，可直接就醫(yī)結(jié)算。
- 居民醫(yī)保：需選擇1家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和2家二級及以上協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約就醫(yī)，每年第二、第四季度可改簽，次季度生效。
五、注意事項(xiàng)
- 材料真實(shí)性：提供虛假病歷或診斷證明將取消待遇資格，涉嫌騙保的將追究法律責(zé)任。
- 辦理時間：全年受理申請，急重癥（如惡性腫瘤、腎透析）可走“綠色通道”，審批周期縮短至5個工作日。
- 異地就醫(yī)：已認(rèn)定門診特病的參保人員，在區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)時無需重新辦理認(rèn)定，直接享受待遇；跨省就醫(yī)需提前辦理備案，按“就醫(yī)地目錄、參保地政策”結(jié)算。
參保人員可通過線上平臺實(shí)時跟蹤辦理進(jìn)度，審批通過后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時直接刷醫(yī)保卡結(jié)算，無需事后報銷。建議辦理前確認(rèn)病種是否在保障范圍內(nèi)，并準(zhǔn)備齊全相關(guān)材料，以提高審批效率。