遼寧省門診特殊病種費用結(jié)算方式因參保類型、就醫(yī)地點、病種不同而存在差異?？傮w來說，參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，符合規(guī)定的費用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付，部分可直接結(jié)算，不能直接結(jié)算的需后續(xù)手工報銷。
一、參保類型與支付比例
遼寧省醫(yī)保主要分為職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，兩者在門診特殊病種費用支付比例上有所不同。以沈陽為例：
- 職工醫(yī)保：艾滋病、結(jié)核病 (普通型)、耐藥性結(jié)核病、乙型肝炎、丙型肝炎 (基因 1b 型)、丙型肝炎 (非基因 1b 型)、布魯氏菌病、透析、器官移植抗排異治療、惡性腫瘤 (放化療)、嚴(yán)重精神障礙、血友病輕型、血友病中型、血友病重型、其他內(nèi)分泌代謝疾病 (未成年人)、癲癇 (未成年人)、兒童生長激素缺乏癥 (未成年人)、康復(fù)治療 (未成年人) 等病種，統(tǒng)籌基金支付比例為 80%。其他門診慢特病，在一級醫(yī)療機構(gòu)（含基層及未定級醫(yī)療機構(gòu)）支付比例為 80%；二級醫(yī)療機構(gòu)為 70%；三級及以上醫(yī)療機構(gòu)為 60%。
- 居民醫(yī)保：部分特定病種如上述提及的多種疾病，統(tǒng)籌基金支付比例同樣為 80%。而其他門診慢特病，一級醫(yī)療機構(gòu)支付比例 80%，二級醫(yī)療機構(gòu) 70%，三級及以上醫(yī)療機構(gòu) 60%。
二、就醫(yī)地點與結(jié)算方式
- 本地就醫(yī)
- 直接結(jié)算：參?；颊咴谝验_通門診特殊病種直接結(jié)算服務(wù)的本地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，只需支付個人自付部分，醫(yī)保報銷部分由醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保部門直接結(jié)算。例如在阜新市，參保人在本地符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)看門診特殊病種，掛號、就診后，結(jié)算時系統(tǒng)自動計算報銷金額，患者僅需支付剩余費用。
- 手工報銷（特殊情況）：若因系統(tǒng)故障等特殊原因無法直接結(jié)算，患者需先全額支付醫(yī)療費用，然后攜帶相關(guān)材料（如發(fā)票、費用清單、病歷等）前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請手工報銷。
- 異地就醫(yī)
- 省內(nèi)異地就醫(yī)：自 2023 年 1 月 1 日起，遼寧省統(tǒng)一的 40 個門診慢特病病種，參保人可在省內(nèi)任意一家開通門診慢特病聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)直接持卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算相關(guān)醫(yī)療費用 。例如丹東參保人在沈陽的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，若該機構(gòu)支持門診慢特病聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，且患者所患疾病屬于 40 個統(tǒng)一病種內(nèi)，即可直接結(jié)算。
- 跨省異地就醫(yī)：目前有 10 個病種可實現(xiàn)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，分別為高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭（透析）、器官移植抗排異治療、強直性脊柱炎 (只支持跨省人員到丹東直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、病毒性肝炎、慢性阻塞性肺疾病、冠心病 。結(jié)算時，執(zhí)行就醫(yī)地的支付范圍及有關(guān)規(guī)定 (基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用耗材等)，參保地的醫(yī)療保障基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等有關(guān)規(guī)定報銷。若所患門診特殊病種不在這 10 個病種范圍內(nèi)，則需先墊付費用，之后攜帶材料回參保地進(jìn)行零星手工報銷。
三、病種與支付限額
不同門診特殊病種設(shè)置了不同的支付限額，以沈陽市為例：
- Ⅰ 類病種：限額標(biāo)準(zhǔn)可登錄沈陽市醫(yī)療保障局官網(wǎng)查詢，例如惡性腫瘤（放化療）等病種在此列，其限額根據(jù)具體病情和治療周期等因素確定。
- Ⅱ 類病種：限額標(biāo)準(zhǔn)為每季度 650 元。若參保人員評定患有兩種或兩種以上 Ⅱ 類病種的，限額標(biāo)準(zhǔn)為每季度 750 元 。Ⅰ 類各病種待遇、Ⅰ 類和 Ⅱ 類病種待遇可兼得，但同一病種下細(xì)分病種待遇不可兼得。例如患者同時患有屬于 Ⅰ 類病種的惡性腫瘤和屬于 Ⅱ 類病種的高血壓，可分別按相應(yīng)限額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。
遼寧省門診特殊病種費用結(jié)算綜合考慮參保類型、就醫(yī)地點和病種等多方面因素。參保人在就醫(yī)前應(yīng)了解自身參保類型對應(yīng)的報銷政策、確認(rèn)就醫(yī)醫(yī)院是否支持相應(yīng)結(jié)算方式以及所患疾病的支付限額等信息，以便順利結(jié)算醫(yī)療費用，減輕經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。