14種疾病可辦理，需二級(jí)及以上醫(yī)院確診并備案。
辦理江蘇蘇州2025年特殊門(mén)診需滿(mǎn)足病種范圍、診斷標(biāo)準(zhǔn)、參保身份及備案流程四大核心條件。參保人員必須患有醫(yī)保規(guī)定的特殊病種，由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)科副主任及以上醫(yī)師確診，填寫(xiě)《門(mén)診慢特病病種待遇申請(qǐng)表》并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章，完成備案后即可享受相應(yīng)門(mén)診特殊病待遇。
一、病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
特殊門(mén)診覆蓋14種疾病，包括惡性腫瘤（治療期和康復(fù)期）、慢性腎功能衰竭（血液透析、腹膜透析、非透析治療）、器官移植后抗排異治療、嚴(yán)重精神障礙、再生障礙性貧血、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核、老年性白內(nèi)障（門(mén)診手術(shù)）、兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨(dú)癥、兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥、家庭病床（限職工醫(yī)保）、兒童苯丙酮尿癥（限居民醫(yī)保）。認(rèn)定需符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，由指定醫(yī)院專(zhuān)科副主任及以上醫(yī)師出具診斷意見(jiàn)。
1. 病種分類(lèi)與適用人群
病種類(lèi)別 | 具體病種 | 適用醫(yī)保類(lèi)型 |
|---|---|---|
惡性腫瘤 | 治療期（放化療、靶向藥等）、康復(fù)期 | 職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
慢性腎功能衰竭 | 血液透析、腹膜透析、非透析治療 | 職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
器官移植后抗排異 | 腎移植、肝移植等術(shù)后抗排異治療 | 職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
嚴(yán)重精神障礙 | 精神分裂癥、雙相情感障礙、重癥抑郁癥等 | 職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
血液系統(tǒng)疾病 | 再生障礙性貧血、血友病 | 職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
兒童特病 | Ⅰ型糖尿病、孤獨(dú)癥、生長(zhǎng)激素缺乏癥、苯丙酮尿癥（18周歲以下） | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
其他 | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核、老年性白內(nèi)障（門(mén)診手術(shù)）、家庭病床（限職工醫(yī)保60歲以上） | 職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
2. 認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求
- 普通病種：二級(jí)及以上綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院。
- 兒童特病：兒童專(zhuān)科醫(yī)院或設(shè)有兒童專(zhuān)科的綜合醫(yī)院。
- 嚴(yán)重精神障礙：由門(mén)特認(rèn)定醫(yī)院統(tǒng)一辦理。
二、申請(qǐng)材料與辦理流程
1. 必備申請(qǐng)材料
- 身份證明：醫(yī)保電子憑證、身份證或社保卡原件。
- 申請(qǐng)表格：《門(mén)診慢特病病種待遇申請(qǐng)表》（專(zhuān)科副主任及以上醫(yī)師填寫(xiě)并簽章，醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章）。
- 病歷資料：出院小結(jié)、門(mén)診病歷、檢查報(bào)告等確診依據(jù)。
- 特殊病種附加材料：如兒童苯丙酮尿癥需提供《江蘇省兒童苯丙酮尿癥患者定點(diǎn)救治登記表》。
2. 辦理渠道與步驟
辦理方式 | 適用人群 | 流程說(shuō)明 |
|---|---|---|
醫(yī)院“一站式”辦理 | 所有參保人員 | 醫(yī)師診斷→醫(yī)院醫(yī)保辦審核→信息系統(tǒng)備案→即時(shí)享受待遇 |
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理 | 未在醫(yī)院辦理者 | 攜帶材料至參保地醫(yī)保中心→審核備案→享受待遇 |
線上辦理 | 長(zhǎng)居外地參保人員 | 關(guān)注“蘇州醫(yī)保”微信公眾號(hào)→“掌上大廳-業(yè)務(wù)辦理-門(mén)診慢特病登記”→上傳材料→備案 |
注意事項(xiàng)：
- 家庭病床由設(shè)床醫(yī)院辦理，嚴(yán)重精神障礙由認(rèn)定醫(yī)院統(tǒng)一辦理。
- 慢性腎功能衰竭（透析治療）需約定醫(yī)院，變更需重新登記。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與支付限額
特殊門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按比例結(jié)付，與住院費(fèi)用共享年度支付限額。不同病種支付比例和年度限額如下：
1. 主要病種待遇對(duì)比
病種 | 支付比例 | 年度限額 | 備注 |
|---|---|---|---|
惡性腫瘤（治療期） | 90%-95% | 與住院共用封頂線 | 職工醫(yī)保4萬(wàn)以上部分按95%支付 |
惡性腫瘤（康復(fù)期） | 90% | 8000元 | 限輔助藥品和中藥飲片 |
慢性腎功能衰竭（透析） | 90%-95% | 與住院共用封頂線 | 居民醫(yī)保封頂線35萬(wàn)元 |
慢性腎功能衰竭（非透析） | 90% | 8000元 | |
嚴(yán)重精神障礙 | 100% | 職工5300元/居民4300元 | 限抗精神病藥品 |
血友病 | 90% | 10萬(wàn)元 | 限專(zhuān)科藥品 |
兒童特病（糖尿病等） | 90% | 8000元 | 每種病種單獨(dú)限額 |
家庭病床（職工醫(yī)保） | 90% | 4000元/180天 | 起付線400元 |
2. 補(bǔ)充保障
超出基本醫(yī)保支付范圍的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，可納入大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等補(bǔ)充保障范圍。
辦理特殊門(mén)診需嚴(yán)格符合病種范圍和診斷標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)醫(yī)院或線上渠道完成備案，即可享受高比例報(bào)銷(xiāo)和專(zhuān)項(xiàng)限額待遇，切實(shí)減輕長(zhǎng)期門(mén)診治療負(fù)擔(dān)。