參保滿1年且審核通過率超90%
2025年廣西特殊病種申請需滿足參保狀態(tài)正常、病種符合政策目錄、提交二級以上醫(yī)院診斷證明等核心條件，審核周期通常為15個工作日，待遇有效期自核準(zhǔn)之日起算。
一、參保條件
參保類型
申請人需參加廣西職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，且處于正常繳費狀態(tài)。靈活就業(yè)人員需連續(xù)參保滿6個月。繳費年限
職工醫(yī)保需累計繳費滿1年（含視同繳費），居民醫(yī)保需連續(xù)參保繳費滿2年。中斷繳費不超過3個月可視為連續(xù)參保。參保穩(wěn)定性
申請前1年內(nèi)無醫(yī)保斷繳記錄，補繳費用后需重新計算連續(xù)參保年限。
二、病種范圍與診斷要求
政策目錄內(nèi)病種
申請病種需屬于《廣西基本醫(yī)療保險特殊病種目錄》（2025年版）規(guī)定的63類疾病，如惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后抗排異治療等。診斷機構(gòu)資質(zhì)
須由廣西境內(nèi)二級及以上公立醫(yī)院或醫(yī)保定點?？?/span>醫(yī)院出具診斷證明，異地就醫(yī)需提供參保地認(rèn)可機構(gòu)的材料。診斷標(biāo)準(zhǔn)
需包含明確的疾病名稱、分期分型、檢查報告（如病理切片、影像學(xué)結(jié)果）及醫(yī)生簽字，慢性病需提供6個月以上治療記錄。
三、材料提交與審核流程
必備材料清單
醫(yī)保憑證（社保卡/電子憑證）
有效身份證件或戶口簿
近期免冠證件照
病種診斷證明原件及復(fù)印件
住院病歷、檢查報告等輔助材料
異地就醫(yī)需附轉(zhuǎn)診備案表
審核流程對比
對比項 職工醫(yī)保申請人 居民醫(yī)保申請人 受理部門 參保地醫(yī)保局 鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)醫(yī)保服務(wù)站 審核時限 10個工作日 15個工作日 待遇起始日 核準(zhǔn)后次月生效 核準(zhǔn)后次季度生效 年度報銷限額 按職工標(biāo)準(zhǔn)上浮20% 按目錄規(guī)定基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn) 動態(tài)復(fù)核機制
特殊病種待遇有效期為2年，期滿需重新申請。期間若病情痊愈或變更，需主動提交復(fù)查報告，否則暫停相關(guān)待遇。
四、待遇與監(jiān)管規(guī)則
報銷比例
職工醫(yī)保在職人員報銷比例不低于75%，退休人員提高至80%；居民醫(yī)保按不同檔位繳費年限對應(yīng)65%-75%比例。費用結(jié)算
實行“一站式”結(jié)算，個人僅需支付自付部分，統(tǒng)籌基金直接劃撥至醫(yī)療機構(gòu)。異地就醫(yī)需先備案后結(jié)算。違規(guī)處理
偽造材料或虛報病情者，取消待遇資格并納入醫(yī)保失信名單，追回已報銷金額，情節(jié)嚴(yán)重者移交司法部門。
廣西特殊病種申請以參保合規(guī)性、材料完整性為核心，通過分級審核與動態(tài)管理保障醫(yī)保基金安全。申請人需密切關(guān)注政策調(diào)整，及時補充材料以確保待遇連續(xù)性，具體細(xì)則可咨詢參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。