2025年內(nèi)蒙古烏海辦理特殊病種需滿足參保狀態(tài)正常、病種符合規(guī)定范圍、提供二級(jí)以上醫(yī)院診斷材料三大核心條件。
參保人員需為烏海市職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保的正常參保人員，所患疾病需屬于自治區(qū)規(guī)定的特殊病種目錄（如惡性腫瘤放化療、糖尿病、高血壓Ⅲ級(jí)等），并能提供由二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院出具的診斷證明、住院病歷或門診病歷及相關(guān)檢查報(bào)告，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家審核通過后可辦理備案。

一、參保與病種范圍條件

1. 參保資格要求

   必須是烏海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的正常參保人員，斷繳或未參保人員無法申請。

2. 病種范圍規(guī)定

   • 職工醫(yī)保覆蓋23種自治區(qū)范圍內(nèi)特殊病種，包括惡性腫瘤放療化療、腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療、糖尿病、高血壓Ⅲ級(jí)、冠心病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋14種自治區(qū)范圍內(nèi)特殊病種，病種范圍略窄于職工醫(yī)保。
   • 自治區(qū)外就醫(yī)僅限5種特殊病種可享受待遇：高血壓Ⅲ級(jí)、糖尿病、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭、器官移植抗排斥治療。

二、材料與診斷要求

1. 必備材料清單

   • 基礎(chǔ)身份材料：申請人身份證或社?？◤?fù)印件（代辦需額外提供代辦人身份證復(fù)印件）。
   • 醫(yī)療診斷材料：
     • 二級(jí)以上醫(yī)院住院病歷復(fù)印件（含出院小結(jié)、檢查報(bào)告）或三級(jí)醫(yī)院門診病歷（需明確診斷結(jié)論）；
     • 由主治醫(yī)師簽字并加蓋科室公章的《門診特殊病種申請表》；
     • 近期相關(guān)檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等，需與申報(bào)病種直接相關(guān)）。

2. 診斷標(biāo)準(zhǔn)說明

   部分病種需滿足特定臨床條件，例如：高血壓Ⅲ級(jí)需提供血壓檢測記錄及并發(fā)癥證明；糖尿病需提供血糖檢測報(bào)告或糖化血紅蛋白結(jié)果；惡性腫瘤需提供病理診斷或影像學(xué)確診依據(jù)。

三、辦理流程與審核標(biāo)準(zhǔn)

1. 辦理渠道與步驟

   • 線下辦理：到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交材料，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員受理（2個(gè)工作日內(nèi)完成材料核查），組織專家審核（4個(gè)工作日內(nèi)完成），審核通過后當(dāng)場辦結(jié)備案登記。
   • 線上辦理：通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保線上渠道上傳材料（需清晰拍攝診斷證明、身份證、醫(yī)保電子憑證），審核結(jié)果將通過APP推送（1-5個(gè)工作日內(nèi)反饋）。

2. 審核與辦結(jié)要求

   • 材料需真實(shí)完整，缺失或不清晰的需一次性補(bǔ)齊；不符合病種條件或材料虛假的，將退回并說明理由。
   • 審核通過后，需選定一家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作為特殊病種就醫(yī)點(diǎn)（可在自治區(qū)內(nèi)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院或“雙通道”藥店中選擇），待遇自審核通過次月起生效。

四、職工與居民醫(yī)保辦理?xiàng)l件對(duì)比

參保人員需根據(jù)自身醫(yī)保類型和病種，提前準(zhǔn)備完整材料并通過線上或線下渠道申請，確保符合病種范圍、診斷標(biāo)準(zhǔn)及材料要求，以順利享受特殊病種門診報(bào)銷待遇。辦理過程中如有疑問，可咨詢醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦公室，避免因材料不全或流程不清影響辦理時(shí)效。