符合特定病種范圍、參保狀態(tài)正常等條件。
在 2025 年的廣東，辦理門特需滿足相應(yīng)條件。參保人要處于正常參保狀態(tài)，且所患疾病在廣東省規(guī)定的門特病種范圍內(nèi)。需前往具備對應(yīng)門特病種診斷資格的定點醫(yī)療機構(gòu)申請，申請時要提供如病歷資料、診斷證明等相關(guān)材料。
一、參保狀態(tài)要求
參保人必須參加了廣東省基本醫(yī)療保險，包括職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，且參保狀態(tài)正常，無欠費情況。例如，職工醫(yī)保在職人員按時繳納保費，退休人員符合醫(yī)保退休待遇享受條件；城鄉(xiāng)居民在集中繳費期正常繳費等。若出現(xiàn)欠費，補繳后需按當?shù)匾?guī)定等待一定時間才能申請門特待遇。不同地區(qū)在欠費補繳后等待期設(shè)置上有差異，如有的地區(qū)規(guī)定補繳后次月可申請，有的則需等待 3 個月 。
二、門特病種范圍
廣東省規(guī)定了明確的門特病種范圍，涵蓋多種慢性、重大疾病。具體病種各地級以上市可能會根據(jù)當?shù)貙嶋H情況在省級規(guī)定基礎(chǔ)上進行適當調(diào)整。常見的如惡性腫瘤門診治療（包括化療、放療、靶向治療等）、慢性腎功能衰竭透析治療、器官移植術(shù)后抗排異治療、糖尿病、高血壓病等。以下為部分常見門特病種及簡要介紹：
| 門特病種 | 主要治療方式 |
|---|---|
| 惡性腫瘤門診治療 | 化療、放療、靶向治療、免疫治療等 |
| 慢性腎功能衰竭透析治療 | 血液透析、腹膜透析 |
| 糖尿病 | 藥物治療（口服降糖藥、胰島素注射等）、飲食控制、運動治療 |
| 高血壓病 | 降壓藥物治療、生活方式干預(yù)（如低鹽飲食等） |
三、定點醫(yī)療機構(gòu)要求
- 資格認定：定點醫(yī)療機構(gòu)需向統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請門特病種服務(wù)資格，提交《基本醫(yī)療保險門診特定病種服務(wù)資格申請書》、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或相關(guān)證照復(fù)印件，以及地級以上市醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他材料。經(jīng)辦機構(gòu)自受理申請材料之日起 30 個工作日內(nèi)完成審核，必要時組織集體評估，評估時間不超過 60 個工作日。審核通過的，確定其相應(yīng)門特病種服務(wù)資格并簽訂補充協(xié)議，同時向社會公布名單。
- 選擇規(guī)定：參保人員申請門特病種待遇認定和續(xù)期，應(yīng)選擇具備相應(yīng)門特病種診斷資格的定點醫(yī)療機構(gòu)辦理。既往已確診的參保人員，定點醫(yī)療機構(gòu)可依據(jù)既往化驗單、診斷書等結(jié)合實際病情辦理。參保人員享受門特待遇時，也需選定符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)作為本人相應(yīng)門特病種就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)，可通過線上渠道或到選擇定點的醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)場辦理門特定點，辦理時需按規(guī)定填寫《門診特定病種就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)定點表》。在待遇有效期內(nèi)，若因病情需要、居住地遷移等情形需變更門特定點醫(yī)療機構(gòu)，可向經(jīng)辦機構(gòu)或符合規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)提交《門診特定病種定點就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)變更申請表》辦理變更手續(xù) 。
四、申請材料要求
- 必備材料：通常需要參保人的有效身份證件或社?？?，用于確認參保身份。同時需提供病歷資料，如門診病歷記錄、住院病歷（如有住院史）、出院小結(jié)等，以反映疾病診療過程。還需提供疾病診斷證明，由具備相關(guān)專業(yè)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的接診醫(yī)師開具，明確參保人所患疾病符合相應(yīng)門特病種準入標準。例如，對于糖尿病患者，診斷證明應(yīng)包含血糖檢測結(jié)果、糖尿病分型等關(guān)鍵信息；對于惡性腫瘤患者，需明確腫瘤類型、分期等。
- 輔助材料：根據(jù)不同病種，可能還需要提供相關(guān)的檢驗檢查報告。如糖尿病患者可能需提供糖化血紅蛋白、血糖監(jiān)測記錄等報告；慢性腎功能衰竭透析治療患者需提供腎功能檢查報告、透析記錄等。對于部分有既往病史的參保人，若此前在其他醫(yī)療機構(gòu)已進行過相關(guān)檢查和診斷，還需提供既往化驗單（含手機 APP 的電子化驗單）等能輔助證明病情的材料 。
總體而言，2025 年廣東辦理門特需從參保狀態(tài)、病種范圍、定點醫(yī)療機構(gòu)選擇及申請材料準備等多方面滿足條件，各環(huán)節(jié)緊密相連，參保人需按規(guī)定流程辦理，以順利享受門特待遇，減輕門診醫(yī)療費用負擔。