3-5個(gè)工作日
2025年山西省參保人員申請特殊門診需滿足基本醫(yī)療保險(xiǎn)在保狀態(tài)、確診疾病屬于省級(jí)醫(yī)保目錄規(guī)定的病種范圍，并提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明及病歷資料。具體條件需結(jié)合病情嚴(yán)重程度、治療必要性及醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)審核。
（一）參保狀態(tài)要求
參保類型
職工醫(yī)保：需連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月以上，且申請時(shí)處于在保狀態(tài)。
居民醫(yī)保：需完成年度繳費(fèi)，未繳費(fèi)者需補(bǔ)繳后方可申請。
特殊群體：低保戶、特困人員等需提供有效身份證明，可豁免部分材料。
參保年限
首次申請需累計(jì)繳費(fèi)滿12個(gè)月（新生兒、退役軍人等特殊群體除外）。
（二）疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)
病種范圍
重大疾病：如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、終末期腎病等。
慢性病：如糖尿病（并發(fā)癥）、高血壓（III期）、冠心病等。
罕見病：如血友病、帕金森病等，需省級(jí)醫(yī)保目錄明確列示。
診斷依據(jù)
需提供病理報(bào)告、影像學(xué)檢查（CT/MRI）或實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果，且符合《山西省特殊門診病種診斷標(biāo)準(zhǔn)》。
（三）材料提交規(guī)范
必備材料清單
材料類型 具體要求 身份證明 有效身份證/社保卡復(fù)印件 參保憑證 醫(yī)保電子憑證或社保卡狀態(tài)截圖 診斷證明 由二級(jí)甲等以上醫(yī)院主治醫(yī)師開具，加蓋醫(yī)院公章 病歷資料 近6個(gè)月內(nèi)住院病歷、門診記錄及檢查報(bào)告 治療方案 明確需長期門診治療的必要性說明 補(bǔ)充材料
外地就醫(yī)患者需提供轉(zhuǎn)診備案表；
未成年人需附加監(jiān)護(hù)人身份證及關(guān)系證明。
（四）審核與待遇標(biāo)準(zhǔn)
審核流程
提交材料后，醫(yī)保部門在3-5個(gè)工作日內(nèi)完成初審，復(fù)雜病例可延長至10個(gè)工作日。
審核通過后，參保人可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受特殊門診待遇。
報(bào)銷規(guī)則
起付標(biāo)準(zhǔn)：在職職工為年度內(nèi)1000元，退休人員為800元。
報(bào)銷比例：職工醫(yī)保85%-95%，居民醫(yī)保70%-80%，具體按病種劃分。
年度限額：不同病種設(shè)置不同限額，如惡性腫瘤年度最高報(bào)銷10萬元，糖尿病并發(fā)癥為2萬元。
（五）動(dòng)態(tài)管理與復(fù)核
資格復(fù)核：每兩年需重新提交材料審核，病情穩(wěn)定者可申請延長復(fù)核周期。
待遇終止：若參保中斷、病情痊愈或提供虛假材料，醫(yī)保部門將終止待遇并追回資金。
符合條件的參保人可通過“山西醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或線下醫(yī)保窗口提交申請，建議提前咨詢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保辦獲取最新政策指引。特殊門診待遇有效減輕長期疾病負(fù)擔(dān)，但需確保材料真實(shí)完整，避免因信息不符影響審核結(jié)果。