個(gè)人賬戶(hù)劃入比例調(diào)整為2%（在職職工）和2.5%（退休人員），年度起付線300元，報(bào)銷(xiāo)比例50%-70%
2025年廣西賀州實(shí)施的門(mén)診共濟(jì)醫(yī)保政策通過(guò)調(diào)整個(gè)人賬戶(hù)劃入比例、設(shè)立起付線與分級(jí)報(bào)銷(xiāo)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金在門(mén)診領(lǐng)域的共濟(jì)保障。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，符合規(guī)定的門(mén)診費(fèi)用將按醫(yī)院等級(jí)、費(fèi)用金額及參保類(lèi)型進(jìn)行差異化扣款，個(gè)人需承擔(dān)自付部分，剩余費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按比例支付。
一、個(gè)人賬戶(hù)劃入比例調(diào)整
在職職工：個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的2%劃入個(gè)人賬戶(hù)，單位繳費(fèi)部分不再劃入。
退休人員：按基本養(yǎng)老金的2.5%劃入個(gè)人賬戶(hù)，與單位繳費(fèi)脫鉤。
賬戶(hù)用途限制：僅限支付本人或家庭成員的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，不可提取現(xiàn)金。
| 參保類(lèi)型 | 個(gè)人賬戶(hù)劃入比例 | 年度劃入金額（以月薪5000元為例） |
|---|---|---|
| 在職職工 | 2% | 1200元/年 |
| 退休人員 | 2.5% | 1875元/年（按養(yǎng)老金75000元計(jì)） |
二、門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)規(guī)則
起付線設(shè)置：年度內(nèi)累計(jì)自付滿(mǎn)300元后，方可啟動(dòng)統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)。
報(bào)銷(xiāo)比例：按醫(yī)院等級(jí)分檔，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例最高，三級(jí)醫(yī)院最低。
封頂線限制：年度統(tǒng)籌基金支付限額為3萬(wàn)元，費(fèi)用不跨年度累計(jì)。
| 醫(yī)院等級(jí) | 在職職工報(bào)銷(xiāo)比例 | 退休人員報(bào)銷(xiāo)比例 | 年度封頂線 |
|---|---|---|---|
| 一級(jí)及以下 | 70% | 75% | 3萬(wàn)元 |
| 二級(jí) | 60% | 65% | 3萬(wàn)元 |
| 三級(jí) | 50% | 55% | 3萬(wàn)元 |
三、具體扣款操作流程
就醫(yī)結(jié)算：參保人出示醫(yī)保憑證，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算個(gè)人自付金額。
公式：自付金額=醫(yī)療總費(fèi)用-個(gè)人賬戶(hù)余額-統(tǒng)籌基金支付部分。
跨年度處理：起付線每年重置，未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)的自付金額不結(jié)轉(zhuǎn)。
家庭共濟(jì)：個(gè)人賬戶(hù)資金可授權(quán)直系親屬使用，但需綁定共濟(jì)關(guān)系。
示例計(jì)算：某在職職工在三級(jí)醫(yī)院就診，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用800元。
個(gè)人賬戶(hù)支付：1200元（年度劃入）中扣除800元，剩余400元可后續(xù)使用。
統(tǒng)籌基金支付：（800元-300元起付線）×50%=250元。
個(gè)人現(xiàn)金支付：800元-800元（賬戶(hù)）-250元（統(tǒng)籌）=0元（若賬戶(hù)余額不足則需補(bǔ)差）。
門(mén)診共濟(jì)醫(yī)保通過(guò)降低個(gè)人賬戶(hù)積累規(guī)模、擴(kuò)大統(tǒng)籌基金支付范圍，強(qiáng)化了醫(yī)保基金的互助共濟(jì)功能。參保人需關(guān)注個(gè)人賬戶(hù)使用規(guī)則及起付線累計(jì)進(jìn)度，合理規(guī)劃醫(yī)療支出，以充分享受政策紅利。政策設(shè)計(jì)兼顧公平與效率，旨在緩解群眾“看病貴”問(wèn)題，同時(shí)需避免過(guò)度醫(yī)療導(dǎo)致基金透支風(fēng)險(xiǎn)。
