15個(gè)工作日內(nèi)完成審核并生效
2025年寧夏回族自治區(qū)門(mén)診特殊疾病（門(mén)特病）辦理流程已實(shí)現(xiàn)全流程標(biāo)準(zhǔn)化管理，參保人員可通過(guò)線上提交材料、定點(diǎn)醫(yī)院評(píng)估、醫(yī)保部門(mén)分級(jí)審核等步驟完成申請(qǐng)，待遇有效期覆蓋全年且支持跨年度自動(dòng)延續(xù)。
（一）申請(qǐng)條件與病種范圍
參保狀態(tài)要求
城鄉(xiāng)居民或職工醫(yī)保參保人，連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)6個(gè)月（新生兒、退役軍人等特殊群體除外）。
無(wú)欠費(fèi)記錄且處于正常參保狀態(tài)。
病種目錄與準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
納入38類(lèi)慢性病及重大疾病（如惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后抗排異治療等）。
需提供二級(jí)以上醫(yī)院近1年內(nèi)診斷證明、病理報(bào)告等醫(yī)學(xué)材料。
待遇資格認(rèn)定
年度起付標(biāo)準(zhǔn)為職工醫(yī)保800元/城鄉(xiāng)居民醫(yī)保1200元。
報(bào)銷(xiāo)比例按病種分級(jí)設(shè)定（職工醫(yī)保75%-90%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保60%-80%）。
（二）辦理流程與材料清單
線上申請(qǐng)渠道
通過(guò)“寧夏醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”或“我的寧夏”APP上傳材料，支持電子簽章文件。
線下窗口同步受理特殊群體（如老年人、殘疾人）代辦業(yè)務(wù)。
材料提交規(guī)范
材料類(lèi)型 具體要求 示例文件 身份證明 有效身份證件原件或電子證照 身份證、社保卡 醫(yī)學(xué)證明 近1年內(nèi)住院病歷或門(mén)診診斷書(shū) 出院記錄、檢查報(bào)告單 費(fèi)用清單 加蓋醫(yī)院公章的明細(xì)清單 藥品/診療項(xiàng)目費(fèi)用表 審核與待遇發(fā)放
醫(yī)保部門(mén)分級(jí)審核：普通慢性病5個(gè)工作日，重大疾病10個(gè)工作日。
審核通過(guò)后自動(dòng)綁定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，支持跨市州就醫(yī)直接結(jié)算。
（三）待遇支付與年度管理
支付限額與結(jié)算規(guī)則
病種分類(lèi) 年度支付限額（元） 超限部分處理方式 慢性病類(lèi) 2萬(wàn)-8萬(wàn) 自費(fèi)或申請(qǐng)二次補(bǔ)助 重大疾病類(lèi) 10萬(wàn)-30萬(wàn) 啟動(dòng)大病保險(xiǎn)聯(lián)動(dòng)機(jī)制 動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
每季度更新病種目錄，新增罕見(jiàn)病（如戈謝病、法布雷病）納入保障范圍。
年度內(nèi)未使用門(mén)特病待遇的參保人，次年待遇自動(dòng)降級(jí)為普通門(mén)診管理。
異地就醫(yī)備案
跨省就醫(yī)需提前備案，備案后待遇標(biāo)準(zhǔn)按寧夏政策執(zhí)行。
支持電子轉(zhuǎn)診單直接推送至異地定點(diǎn)醫(yī)院。
2025年寧夏門(mén)特病政策通過(guò)數(shù)字化流程優(yōu)化顯著提升辦理效率，參保人需重點(diǎn)關(guān)注病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)與年度支付限額的動(dòng)態(tài)調(diào)整，及時(shí)補(bǔ)充材料并合理規(guī)劃就醫(yī)支出。建議通過(guò)官方渠道查詢(xún)最新病種目錄及定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名單，確保待遇無(wú)縫銜接。
