6類核心材料
辦理2025年河北張家口門診特殊病種需準備基礎(chǔ)身份材料、醫(yī)療診斷材料、申請表格、病歷資料、檢查報告及照片等6類核心材料，具體包括身份證、醫(yī)?？?、二級及以上醫(yī)院診斷證明、特殊病種門診申請表、完整病歷、針對性檢查報告及近期免冠照片，材料需真實完整并符合醫(yī)保部門格式要求。
一、基礎(chǔ)身份材料
- 身份證及復印件
提供申請人有效身份證原件及復印件1份，復印件需清晰可辨，與原件信息一致。
- 醫(yī)?？皬陀〖?/strong>
需提供醫(yī)?？ǎɑ蜥t(yī)保電子憑證）原件及復印件1份，用于關(guān)聯(lián)醫(yī)保賬戶，確保后續(xù)報銷結(jié)算。
二、醫(yī)療診斷材料
- 疾病診斷證明
由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具，需明確診斷疾病名稱、診斷依據(jù)、病情描述，加蓋醫(yī)院公章或診斷專用章，有效期為6個月。
- 病歷資料
提供完整的門診病歷或住院病歷，包括病歷首頁、病程記錄、醫(yī)囑單、出院小結(jié)（住院患者）等，需體現(xiàn)疾病診療的連續(xù)性和真實性。
三、申請表格與照片
- 特殊病種門診申請表
從參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或指定醫(yī)院醫(yī)?？祁I(lǐng)取《門診特殊病種待遇認定申請表》，由主治醫(yī)師填寫治療方案及意見，患者簽字確認后加蓋醫(yī)院醫(yī)保辦審核章。
- 近期免冠照片
提供1寸近期免冠白底照片2張（部分地區(qū)支持電子照片上傳），用于制作《特殊病種門診專用病歷》。
四、針對性檢查報告
根據(jù)申請病種提供近3個月內(nèi)的檢查檢驗報告，具體要求如下表：
| 病種類型 | 必備檢查報告 | 輔助材料 |
|---|---|---|
| 高血壓 | 非同日三次診室血壓記錄、心臟彩超報告 | 血脂、血糖檢測結(jié)果 |
| 糖尿病 | 兩次靜脈血糖報告（空腹/隨機）、糖化血紅蛋白 | 眼底檢查、腎功能報告 |
| 惡性腫瘤 | 病理檢查報告、CT/MRI影像學報告 | 放療/化療方案、出院小結(jié) |
| 尿毒癥 | 腎功能檢查（血肌酐、尿素氮）、透析記錄 | 尿常規(guī)、腎臟B超報告 |
| 器官移植術(shù)后 | 手術(shù)記錄、抗排異藥物使用清單 | 近期免疫抑制劑血藥濃度檢測 |
五、特殊情況補充材料
- 委托代辦
需額外提供代辦人身份證原件及復印件、申請人簽署的《授權(quán)委托書》。
- 異地就醫(yī)
已辦理異地就醫(yī)備案的患者，需提供備案憑證及異地定點醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷材料。
辦理門診特殊病種時，建議提前通過“河北智慧醫(yī)保”小程序或當?shù)蒯t(yī)保局官網(wǎng)確認病種目錄及材料細則，確保所有材料真實完整。提交后經(jīng)醫(yī)保部門審核通過，即可享受相應(yīng)門診報銷待遇，有效減輕長期治療的經(jīng)濟負擔。