50種
2025年陜西銅川特殊門(mén)診慢性病（簡(jiǎn)稱門(mén)診慢特病）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)涵蓋50種病種，實(shí)行分類管理，包括全省統(tǒng)一的Ⅰ類46種和本市特定的Ⅱ類4種，需通過(guò)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定并提交相關(guān)醫(yī)療材料，復(fù)審周期根據(jù)病種分為1年、2年或3年，待遇從認(rèn)定次月起享受，支付范圍覆蓋與病種相關(guān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。
一、病種范圍與分類
1. 門(mén)診慢特?、耦悾?6種，全省統(tǒng)一）
涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診治療、器官移植抗排異治療、腦血管病后遺癥、肺結(jié)核活動(dòng)期、精神疾?。ê穹至寻Y等6類）、透析、氟骨病、大骨節(jié)病、克山病、兒童苯丙酮尿癥、甲狀腺功能異常、血友病、再生障礙性貧血、癲癇、腦癱、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、冠心病、肺源性心臟病、慢性心力衰竭、心臟瓣膜病、心肌病、病毒性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎功能不全失代償期、腎病綜合征、慢性腎小球腎炎、免疫性血小板減少癥、兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥、強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性骨髓炎、帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、股骨頭壞死、系統(tǒng)性硬化癥、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒅匕Y肌無(wú)力。
2. 門(mén)診慢特?、蝾悾?種，本市特定）
包括高脂血癥、白塞病、脈管炎、抑郁癥，僅適用于現(xiàn)有保障期患者，不再新增。
二、認(rèn)定流程與材料
1. 鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)
銅川市人民醫(yī)院、銅川礦務(wù)局中心醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)孫思邈醫(yī)院、耀州區(qū)人民醫(yī)院、宜君縣人民醫(yī)院、銅川礦務(wù)局精神衛(wèi)生康復(fù)中心（共6家）。
2. 申報(bào)材料
- 有效身份證件或社會(huì)保障卡原件及復(fù)印件；
- 《銅川市門(mén)診慢特病待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》；
- 近兩年二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷復(fù)印件或兩次以上門(mén)診病歷原件；
- 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明書(shū)原件；
- 相關(guān)檢查、化驗(yàn)報(bào)告單原件；
- 委托辦理需提供雙方身份證件。
3. 常見(jiàn)病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)示例
| 病種 | 核心診斷依據(jù) | 必備材料 |
|---|---|---|
| 糖尿病 | 空腹血糖≥7.0mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，伴并發(fā)癥（如腎病、視網(wǎng)膜病變等） | 血糖檢測(cè)報(bào)告、并發(fā)癥診斷證明、住院/門(mén)診病歷 |
| 高血壓 | 血壓≥140/90mmHg，伴心、腦、腎、眼等靶器官損害（如左心室肥厚、眼底病變） | 血壓記錄、心臟彩超/眼底檢查報(bào)告、住院病歷 |
| 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 | 符合分類診斷標(biāo)準(zhǔn)的病史，血沉/類風(fēng)濕因子異常，或X線/MRI顯示關(guān)節(jié)病變 | 風(fēng)濕免疫科診斷證明、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)報(bào)告 |
| 惡性腫瘤門(mén)診治療 | 經(jīng)影像學(xué)或病理檢查確診，需門(mén)診放化療或康復(fù)治療 | 病理/CT/MRI報(bào)告、治療方案、診斷證明 |
三、復(fù)審管理
1. 復(fù)審年限
- 1年：肺結(jié)核活動(dòng)期、耐藥性結(jié)核病、股骨頭壞死、高脂血癥、白塞病、脈管炎、抑郁癥；
- 2年：惡性腫瘤門(mén)診治療、甲狀腺功能異常、再生障礙性貧血、支氣管哮喘、病毒性肝炎、腎病綜合征、慢性腎小球腎炎、免疫性血小板減少癥、兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥（重組人生長(zhǎng)激素治療）；
- 3年：其余34種Ⅰ類病種。
2. 復(fù)審要求
需在待遇期滿前3個(gè)月內(nèi)，向原鑒定機(jī)構(gòu)提交《申請(qǐng)表》、近期待遇期內(nèi)的住院/門(mén)診病歷、診斷證明、檢查報(bào)告及繼續(xù)治療證明。未按時(shí)復(fù)審或未通過(guò)者，待遇期滿后停止享受。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)
1. 支付范圍
與認(rèn)定病種（含并發(fā)癥）相關(guān)的醫(yī)保目錄內(nèi)檢查、檢驗(yàn)、藥品、治療等費(fèi)用，乙類藥品先自付5%后按比例報(bào)銷；無(wú)關(guān)費(fèi)用或目錄外費(fèi)用不予支付。
2. 待遇享受期
- 一般從認(rèn)定次月起享受，惡性腫瘤門(mén)診治療、器官移植抗排異治療、透析人員自認(rèn)定當(dāng)日起享受；
- 初次認(rèn)定當(dāng)季支付限額按“病種季度限額月均值×剩余月份”計(jì)算，按月繳費(fèi)人員與繳費(fèi)月數(shù)掛鉤（季度限額/3×繳費(fèi)月數(shù)）。
3. 支付限額
- 原則上享受1種病種待遇，符合多種病種時(shí)可自選1種，并額外增加100元/月限額；
- 部分病種不設(shè)季度限額，實(shí)行按年管理。
4. 用藥保障
實(shí)行“雙通道”政策，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店憑本地外配處方提供用藥服務(wù)，報(bào)銷合規(guī)藥品費(fèi)用。
五、監(jiān)督管理
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需上傳病歷、費(fèi)用等信息，嚴(yán)格執(zhí)行“人與病、病與癥、癥與藥、藥與量、量與價(jià)”五相符原則，嚴(yán)禁結(jié)算無(wú)關(guān)費(fèi)用或違規(guī)開(kāi)藥。參保人員可通過(guò)醫(yī)保部門(mén)查詢待遇明細(xì)及違規(guī)舉報(bào)渠道。
2025年銅川市門(mén)診慢特病政策通過(guò)分類管理病種、明確認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與流程、優(yōu)化待遇保障，為長(zhǎng)期門(mén)診治療患者提供精準(zhǔn)支持，參保人員需按要求及時(shí)完成鑒定與復(fù)審，確保合規(guī)享受醫(yī)保報(bào)銷權(quán)益。