2025年，廣元市慢性腎功能衰竭患者的門診特殊疾病（門特）血液透析和腹膜透析治療，其報銷政策主要依據(jù)既有的規(guī)定執(zhí)行，年度報銷次數(shù)或費用上限并非按單次透析簡單累加計算，而是采用限額收費或定額報銷的管理模式。根據(jù)公開信息，2025年廣元市的門特透析政策延續(xù)了以往的管理辦法，特別是慢性腎功能衰竭的門診血液透析，其費用支付辦法明確指出按原規(guī)定執(zhí)行，即遵循《關(guān)于慢性腎功能衰竭門診血液透析治療費用報銷有關(guān)事項的通知》（廣醫(yī)保發(fā)〔2019〕41號）文件。該模式旨在保障患者得到規(guī)范、持續(xù)的治療，同時確保醫(yī)保基金的合理使用。對于腹膜透析，雖然具體細則未在檢索結(jié)果中詳述，但作為同類別病種，其報銷管理也遵循門診慢特病的統(tǒng)一原則。
一、政策依據(jù)與執(zhí)行原則
核心文件依據(jù) 2025年廣元市慢性腎功能衰竭患者門診血液透析的費用報銷，其核心依據(jù)是廣元市醫(yī)療保障局發(fā)布的《關(guān)于慢性腎功能衰竭門診血液透析治療費用報銷有關(guān)事項的通知》（廣醫(yī)保發(fā)〔2019〕41號） 。該文件確立了限額收費的報銷模式。盡管文件發(fā)布于2019年，但多項2025年的官方通知和實施細則均明確指出，血液透析的費用支付辦法“按原規(guī)定執(zhí)行” ，或繼續(xù)按此文件執(zhí)行 ，這表明該規(guī)定在2025年依然有效。
“按原規(guī)定執(zhí)行”的含義 “按原規(guī)定執(zhí)行”意味著2025年并未出臺新的、改變透析報銷計算方式的政策。門診慢特病的管理遵循“定疾病病種、定治療目錄、定待遇標準”的“三定”原則 。慢性腎功能衰竭作為門診特殊疾病，其待遇標準（包括報銷方式和限額）在2025年維持不變。
政策延續(xù)性 從2025年7月發(fā)布的《廣元市基本醫(yī)療保險門診慢特病管理實施細則》中再次確認了血液透析費用支付辦法的延續(xù)性 ，這保證了政策的穩(wěn)定性和患者預期的可確定性。任何政策調(diào)整通常會通過公開征求意見等程序進行，目前的執(zhí)行狀態(tài)表明2025年的計算規(guī)則與往年一致。
二、報銷模式與費用管理
“限額收費”模式 檢索結(jié)果顯示，廣元市對門診血液透析實行“限額收費”標準 。這意味著醫(yī)保并非對每次透析的全部費用進行按比例報銷，而是設定一個包含透析過程中主要服務項目的打包限額。例如，醫(yī)療機構(gòu)向醫(yī)保部門申報的透析費用有一個上限，醫(yī)?；鸢创?strong>限額與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，患者只需支付個人自付部分。這種模式簡化了結(jié)算流程，控制了總體費用。
費用報銷與個人負擔 患者在定點醫(yī)療機構(gòu)進行透析治療時，發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費用納入特殊疾病門診費用報銷 。具體的報銷比例會根據(jù)患者的醫(yī)保類型（如職工醫(yī)保、居民醫(yī)保）和就診醫(yī)療機構(gòu)的等級（如三級、二級）而有所不同，通常參照相應等級醫(yī)療機構(gòu)的住院報銷比例執(zhí)行 。患者年度內(nèi)需承擔一定的起付線。
腹膜透析的管理 雖然檢索結(jié)果未直接說明腹膜透析的次數(shù)或限額，但作為慢性腎功能衰竭替代治療的重要方式，其門診費用同樣屬于門診特殊疾病保障范圍 ?？梢酝茢啵?strong>報銷管理也遵循門診慢特病的統(tǒng)一“三定”原則，費用支付可能也采用類似的定額或限額管理方式，確保與血液透析在待遇保障上保持相對公平。
廣元市門特透析主要政策對比表
對比項
血液透析
腹膜透析
備注
政策依據(jù)
廣醫(yī)保發(fā)〔2019〕41號文件
《門診慢特病管理實施細則》
血液透析有專門文件，腹膜透析遵循大類規(guī)定
報銷模式
限額收費
推定為定額/限額管理
均非按單次次數(shù)簡單累加
費用報銷
按規(guī)定納入特殊疾病門診報銷
納入特殊疾病門診報銷
符合規(guī)定的費用均可報銷
報銷比例
參照就診醫(yī)療機構(gòu)住院報銷比例
參照就診醫(yī)療機構(gòu)住院報銷比例
與患者醫(yī)保類型和醫(yī)院等級相關(guān)
執(zhí)行狀態(tài) (2025)
明確“按原規(guī)定執(zhí)行”
遵循門診慢特病統(tǒng)一管理
政策具有延續(xù)性和穩(wěn)定性
三、認定與定點管理
病種認定 患者必須首先通過門診慢特病的資格認定，才能享受相應的門特報銷待遇。認定依據(jù)統(tǒng)一的醫(yī)學診斷標準，確保了公平性 。
定點機構(gòu)服務 患者需在醫(yī)保部門指定的定點醫(yī)療機構(gòu)接受透析治療，相關(guān)費用才能納入報銷范圍 。定點機構(gòu)有責任查驗患者的備案病種，并規(guī)范提供服務。
市外就醫(yī) 若在市外未實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)進行治療，相關(guān)門診費用可進行手工報銷，其報銷比例通常按照市內(nèi)三級醫(yī)療機構(gòu)的住院報銷標準執(zhí)行 。
2025年廣元市慢性腎功能衰竭患者的門特透析保障，核心在于其報銷機制并非基于一個固定的年度透析次數(shù)上限，而是依托于“限額收費”和“三定”管理的成熟體系。該體系以2019年的專項文件為血液透析的主要依據(jù)，并在2025年通過新發(fā)布的門診慢特病管理實施細則得以延續(xù)和確認，確保了政策的連貫性?；颊咴?strong>定點醫(yī)療機構(gòu)接受治療，其符合規(guī)定的透析費用將按限額與醫(yī)保結(jié)算，個人自付部分則根據(jù)醫(yī)保類型和醫(yī)院等級享受相應報銷比例。這種模式有效保障了患者持續(xù)治療的可及性，同時維護了醫(yī)?；鸬陌踩\行。