一類病種24種，二類病種29種，門診手術(shù)報(bào)銷按次或住院比例結(jié)算。
2025年海南屯昌縣特殊門診和門診手術(shù)報(bào)銷病種全面執(zhí)行海南省統(tǒng)一政策，涵蓋慢性病、重癥疾病及特殊門診手術(shù)，分為一類和二類病種管理。一類病種實(shí)行定額支付，如高血壓病、糖尿病等；二類病種按住院比例報(bào)銷，包括惡性腫瘤、器官移植術(shù)后等。門診手術(shù)中，“泌尿系統(tǒng)震波碎石治療”按次報(bào)銷，其他手術(shù)費(fèi)用依病種屬性納入相應(yīng)支付范圍。屯昌縣參保人員可就近在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)認(rèn)定并享受待遇，報(bào)銷比例根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)和人員類別（從業(yè)人員、城鄉(xiāng)居民）差異化設(shè)置，起付標(biāo)準(zhǔn)和支付限額與普通門診、住院合并計(jì)算。
一、特殊門診報(bào)銷政策
1. 病種范圍
海南省特殊門診病種分為一類和二類，共53種，屯昌縣嚴(yán)格執(zhí)行省級(jí)目錄，無地方性調(diào)整。一類病種24種，以慢性病為主；二類病種29種，涵蓋重癥疾病、罕見病及部分門診手術(shù)相關(guān)病種。
病種類別 | 病種數(shù)量 | 代表病種 | 支付方式 |
|---|---|---|---|
一類病種 | 24種 | 高血壓病、糖尿病、精神病、結(jié)核病、肝硬化 | 定額支付（月固定金額） |
二類病種 | 29種 | 惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、慢性腎功能衰竭、血友病 | 按住院比例支付 |
一類病種包括：腦血管意外后遺癥、帕金森病、高血壓病、糖尿病、精神病、結(jié)核病、肝硬化、心臟病（含心衰）、血管支架植入術(shù)后、心臟瓣膜置換抗凝治療、腎病綜合征、原發(fā)性青光眼、癲癇病、慢性阻塞性肺疾病、小兒腦性癱瘓、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥、阿爾茨海默病、慢性乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、黃斑病變、泌尿系統(tǒng)震波碎石治療。
二類病種包括：慢性腎功能衰竭（腹膜透析、血液透析、藥物保守治療）、各種惡性腫瘤、器官移植術(shù)后（肝移植、腎移植等）、慢性再生障礙性貧血、耐多藥肺結(jié)核、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥肌無力、強(qiáng)直性脊柱炎、血友病、地中海貧血等。
2. 報(bào)銷比例
特殊門診報(bào)銷比例根據(jù)參保人員類別和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)差異化設(shè)置，簽訂家庭醫(yī)生協(xié)議的可提高5個(gè)百分點(diǎn)。
人員類別 | 一級(jí)及以下機(jī)構(gòu) | 二級(jí)機(jī)構(gòu) | 三級(jí)機(jī)構(gòu) |
|---|---|---|---|
從業(yè)人員 | 90% | 88% | 85% |
退休人員（足額繳費(fèi)） | 90% | 90% | 90% |
城鄉(xiāng)居民 | 90% | 75% | 65% |
注：特困人員、低保對(duì)象等不設(shè)起付線；精神病、結(jié)核病、泌尿系統(tǒng)震波碎石治療無起付標(biāo)準(zhǔn)。
3. 申請(qǐng)流程
參保人員需填寫《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病認(rèn)定表》，附病歷資料、檢查報(bào)告等，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)5個(gè)工作日內(nèi)組織專家認(rèn)定并上傳醫(yī)保平臺(tái)，通過后即時(shí)享受待遇。異地居住人員可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。
二、門診手術(shù)報(bào)銷政策
1. 適用病種
門診手術(shù)報(bào)銷病種主要為“泌尿系統(tǒng)震波碎石治療”，列為一類病種，按次報(bào)銷。其他如惡性腫瘤手術(shù)、器官移植術(shù)后抗排斥治療等，納入二類病種管理，按住院比例結(jié)算。
手術(shù)名稱 | 病種類別 | 報(bào)銷方式 | 待遇標(biāo)準(zhǔn)（從業(yè)人員/城鄉(xiāng)居民） |
|---|---|---|---|
泌尿系統(tǒng)震波碎石治療 | 一類病種 | 按次定額支付 | 650元/次 / 600元/次 |
惡性腫瘤門診手術(shù) | 二類病種 | 按住院比例支付 | 無年度限額 |
器官移植術(shù)后門診治療 | 二類病種 | 按住院比例支付（含抗排斥藥） | 無年度限額 |
2. 報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
- 一類病種手術(shù)：如泌尿系統(tǒng)震波碎石治療，從業(yè)人員650元/次，城鄉(xiāng)居民600元/次，不計(jì)入年度支付限額。
- 二類病種手術(shù)：按住院比例報(bào)銷，從業(yè)人員85%-90%，城鄉(xiāng)居民65%-90%，與住院費(fèi)用合并計(jì)算年度最高支付限額。
3. 就醫(yī)管理
門診手術(shù)需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，優(yōu)先選擇目錄內(nèi)藥品和診療項(xiàng)目。參保人員憑醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡結(jié)算，異地就醫(yī)需備案方可全額報(bào)銷，未備案者待遇降低20%。
海南屯昌縣特殊門診和門診手術(shù)報(bào)銷政策以省級(jí)目錄為基準(zhǔn)，覆蓋慢性病、重癥疾病及門診手術(shù)，通過分類管理和差異化支付減輕患者負(fù)擔(dān)。參保人員可根據(jù)病情申請(qǐng)相應(yīng)病種待遇，享受便捷的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)和合理的費(fèi)用報(bào)銷，政策動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制確保保障水平與時(shí)俱進(jìn)。