起付線200元、封頂線2500元、報銷比例60%-75%
2025年甘肅武威共濟(jì)門診的扣款機(jī)制，主要依據(jù)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障政策，通過個人賬戶、家庭共濟(jì)賬戶、統(tǒng)籌基金與個人現(xiàn)金相結(jié)合的方式，實現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的分層支付。參保人在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時，系統(tǒng)優(yōu)先使用本人醫(yī)保個人賬戶余額支付，不足部分依次調(diào)用綁定的家庭共濟(jì)賬戶資金，超出起付標(biāo)準(zhǔn)且符合報銷范圍的費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按比例報銷，最終剩余自費(fèi)部分由個人現(xiàn)金支付。這一機(jī)制既保障了個人賬戶資金的家庭共享，又提升了門診保障水平，切實減輕了參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、門診共濟(jì)保障的扣款規(guī)則
個人賬戶扣款優(yōu)先 參保人在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時，系統(tǒng)首先從本人醫(yī)保個人賬戶中扣除政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。個人賬戶資金由在職職工按繳費(fèi)基數(shù)的2%計入，退休人員按全市上年人均養(yǎng)老金的2%定額計入，資金可結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。個人賬戶主要用于支付本人及配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及代繳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用。
家庭共濟(jì)賬戶補(bǔ)充 當(dāng)本人個人賬戶余額不足時，系統(tǒng)自動調(diào)用綁定的家庭共濟(jì)賬戶資金。共濟(jì)賬戶需通過甘肅醫(yī)保公共服務(wù)平臺微信小程序等渠道授權(quán)綁定直系親屬（配偶、父母、子女），綁定后家人就醫(yī)系統(tǒng)優(yōu)先扣除共濟(jì)賬戶余額。截至目前，武威市已有超6萬戶家庭完成綁定，累計結(jié)算金額達(dá)3900余萬元，實現(xiàn)了“一人參保，全家受益”。
統(tǒng)籌基金按比例報銷 一個自然年度內(nèi)，參保人在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診累計發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，納入統(tǒng)籌基金支付范圍。具體標(biāo)準(zhǔn)如下表所示：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別 | 在職職工報銷比例 | 退休人員報銷比例 | 乙類項目先行自付比例 |
|---|---|---|---|
一級 | 70% | 75% | 5% |
二級 | 65% | 70% | 5% |
三級 | 60% | 65% | 5% |
年度起付標(biāo)準(zhǔn)為200元，支付限額為2500元。乙類項目需先行自付5%，剩余部分再按比例報銷。門診談判藥品、特殊治療及門診慢特病費(fèi)用另有專項保障政策。
二、扣款順序與結(jié)算流程
系統(tǒng)扣款順序 門診費(fèi)用結(jié)算時，系統(tǒng)按以下順序依次扣款：①本人個人賬戶；②家庭共濟(jì)賬戶（按綁定順序）；③統(tǒng)籌基金報銷（符合政策部分）；④個人現(xiàn)金支付（剩余自費(fèi)部分）。這一順序確保了個人賬戶資金的高效利用和家庭共濟(jì)的便捷性。
結(jié)算方式 參保人在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時，需持社會保障卡或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算。若未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，可先由本人墊付，年底前返回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算。定點零售藥店購藥需持外配處方，報銷比例略低于醫(yī)療機(jī)構(gòu)（在職60%、退休65%）。
異地就醫(yī)與特殊場景 門診醫(yī)療費(fèi)用支持異地就醫(yī)直接結(jié)算，需提前辦理異地就醫(yī)備案。部分適合門診開展的特殊治療（如腫瘤放化療），可參照住院待遇管理。門診慢特病費(fèi)用與普通門診保障有效銜接，確保長期治療患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)可控。
三、政策特點與適用范圍
共濟(jì)范圍限定 家庭共濟(jì)僅限于職工醫(yī)保個人賬戶資金，不涉及統(tǒng)籌基金。共濟(jì)對象僅限直系親屬，且需在同一省份參保。就醫(yī)時必須使用患者本人醫(yī)?？?，共濟(jì)的是資金而非醫(yī)?？ū旧?。
待遇銜接平穩(wěn) 門診共濟(jì)保障機(jī)制建立后，普通門診、門診慢特病和住院保障待遇有效銜接。改革前后待遇平穩(wěn)過渡，確保參保人員權(quán)益不受影響。政策還鼓勵基層首診，通過差異化報銷比例引導(dǎo)合理就醫(yī)。
服務(wù)管理優(yōu)化 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理將門診服務(wù)納入重點，推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。醫(yī)保部門通過線上+線下多渠道宣傳政策，優(yōu)化服務(wù)流程，在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保窗口安排志愿者協(xié)助結(jié)算，提升群眾體驗。
隨著醫(yī)保共濟(jì)政策的不斷完善，武威市職工醫(yī)保門診保障機(jī)制更加公平可持續(xù)，個人賬戶資金使用效率顯著提升，家庭共濟(jì)功能切實減輕了群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)，讓醫(yī)療保障更加溫暖人心。
