46種病種，20個工作日辦結(jié)
2025年山西大同門診慢特病辦理需符合全省統(tǒng)一的46種病種范圍，參保人員可通過線上或線下渠道申請，由二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”受理，惡性腫瘤門診治療等12個病種即時辦結(jié)，其他病種最長20個工作日完成認(rèn)定，認(rèn)定后可享受醫(yī)?；鹬Ц洞?。
一、病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
1. 病種分類與范圍
- 門診特殊疾病（11種）：包括惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、重性精神疾病等，參照住院管理，不設(shè)單獨(dú)年度支付限額。
- 門診慢性病（35種）：包括糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）、高血壓3級（極高危）、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，按病種設(shè)置季度支付限額。
2. 互斥病種規(guī)定
部分病種不可同時申請，例如：尿毒癥透析與器官移植抗排異治療（腎移植）、肝硬化（失代償期）與病毒性肝炎等。
二、辦理流程與申報(bào)材料
1. 辦理渠道
- 線上辦理：通過“山西醫(yī)?！蔽⑿殴娞柣蚓W(wǎng)上服務(wù)大廳提交申請，上傳資料后由專家在線審核。
- 線下辦理：到二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門提交材料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”受理并完成認(rèn)定。
2. 申報(bào)材料
| 材料類型 | 具體內(nèi)容 |
|---|---|
| 基礎(chǔ)材料 | 社會保障卡/身份證復(fù)印件、近期1寸照片 |
| 醫(yī)療證明 | 二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷復(fù)印件（或門診病歷原件，需醫(yī)保部門蓋章）、診斷建議書、相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告（如血檢、影像學(xué)報(bào)告等） |
| 申請表 | 《山西省大同市門診慢特病待遇認(rèn)定申請表》（可在醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門領(lǐng)取） |
| 特殊材料 | 異地就醫(yī)需提供《異地長期居住備案登記表》，特藥使用需提供《門診特殊藥品使用申請表》 |
3. 辦理時限
- 即時辦結(jié)：惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析等12個病種。
- 常規(guī)辦理：其他病種受理后20個工作日內(nèi)完成認(rèn)定。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與支付政策
1. 報(bào)銷比例（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級 | 2025年4月1日起 | 2026年4月1日起 | 2027年4月1日起 |
|---|---|---|---|
| 三類（二級乙等及以下） | 80% | 75% | 70% |
| 二類（三級乙等/二級甲等） | 70% | 70% | 70% |
| 一類（三級甲等） | 65% | 65% | 70% |
2. 支付限額
- 門診特殊疾病：無單獨(dú)年度限額，按醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行。
- 門診慢性病：按病種設(shè)置季度限額（如糖尿病合并并發(fā)癥季度限額3500元）。
3. 異地就醫(yī)結(jié)算
- 省內(nèi)就醫(yī)：無需備案，可直接辦理46種病種并結(jié)算。
- 跨省就醫(yī)：2025年底前，異地定居患者可辦46種病種，非定居患者僅限惡性腫瘤門診治療等5種；2026年起需辦理異地長期居住備案。
四、復(fù)審與查詢
1. 復(fù)審規(guī)定
- 免復(fù)審病種：惡性腫瘤門診治療、血友病、帕金森病等10個病種。
- 需復(fù)審病種：原則上每2年復(fù)審一次，應(yīng)在待遇到期當(dāng)月提交資料，3個工作日內(nèi)完成審核。
2. 進(jìn)度查詢
- 現(xiàn)場查詢：大同市政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保窗口或自助服務(wù)一體機(jī)。
- 電話查詢：0352-7982072、7982161（市醫(yī)保中心）；各縣區(qū)醫(yī)保中心電話可通過官網(wǎng)查詢。
五、注意事項(xiàng)
- 費(fèi)用范圍：僅報(bào)銷與認(rèn)定病種相關(guān)的藥品、檢查、治療費(fèi)用，乙類項(xiàng)目需先自付部分費(fèi)用。
- 違規(guī)處理：提供虛假材料將取消待遇，涉嫌騙保的按《社會保險法》處理。
參保人員可根據(jù)自身病種選擇線上或線下渠道辦理，及時關(guān)注認(rèn)定進(jìn)度和待遇有效期，確保合規(guī)享受醫(yī)保報(bào)銷。如有疑問，可撥打當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門電話咨詢政策細(xì)節(jié)。