有效期3年
河源市2025年門診特定病種（門特）政策自2024年10月10日起實(shí)施，覆蓋32種疾病，其中13種病種的報(bào)銷比例參照住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，其余病種報(bào)銷比例為70%-73%。參保人需在具備診斷資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請認(rèn)定，選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)后原則上一年內(nèi)不可變更，年度內(nèi)患多種門特病種的限額標(biāo)準(zhǔn)以最高病種為準(zhǔn)。
一、門特病種分類與報(bào)銷規(guī)則
1.按住院比例報(bào)銷的病種
| 疾病名稱 | 支付比例 | 備注 |
|---|---|---|
| 精神分裂癥 | 參保地住院標(biāo)準(zhǔn) | 無需起付線 |
| 慢性腎功能不全（血透/腹透） | 參保地住院標(biāo)準(zhǔn) | 血透與腹透限額分開計(jì)算 |
| 惡性腫瘤（化療/放療） | 參保地住院標(biāo)準(zhǔn) | 包含生物靶向藥物和內(nèi)分泌治療 |
| 耐多藥肺結(jié)核 | ≥70%（不足時補(bǔ)足） | 僅限特定治療方案 |
2.固定比例報(bào)銷的病種
- 其他29種病種（如糖尿病、高血壓、器官移植抗排異等）：
- 在職職工醫(yī)保：70%
- 退休職工醫(yī)保：73%
- 居民醫(yī)保：70%（臨時外出未選點(diǎn)者降至60%）
二、關(guān)鍵執(zhí)行細(xì)則
1.認(rèn)定與變更流程
- 初次認(rèn)定：需攜帶既往病歷、化驗(yàn)單或診斷書至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核，信息同步至醫(yī)保系統(tǒng)。
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更：因病情或居住地變動，可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請，每年限變更1次。
2.年度限額與計(jì)算方式
- 多病種患者：若患兩種及以上不同類別病種，年度限額取最高病種標(biāo)準(zhǔn)，各病種實(shí)際報(bào)銷不超過本類限額。
- 中途核準(zhǔn)待遇：按月折算年度限額，月報(bào)銷金額為該病種年度最高限額的1/12。
3.費(fèi)用支付范圍
限定條件：僅報(bào)銷與審核病種直接相關(guān)的藥品及治療項(xiàng)目，超出范圍費(fèi)用自費(fèi)。
三、政策亮點(diǎn)與銜接
1.跨省結(jié)算支持
根據(jù)廣東省2025年政策，5種門特病種（如惡性腫瘤門診治療、腎透析）已納入跨省直接結(jié)算范圍，執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”。
2.家庭共濟(jì)與個人賬戶
職工醫(yī)保個人賬戶可支付近親屬的門特自付費(fèi)用，包括中醫(yī)“治未病”相關(guān)支出。
四、合規(guī)與監(jiān)管
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需嚴(yán)格審核病種資格，禁止串換藥品或偽造病歷，違規(guī)行為導(dǎo)致的費(fèi)用由機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
- 醫(yī)保部門通過電子病歷、購藥記錄等實(shí)現(xiàn)全流程追溯，確保基金安全。
河源市2025年門特政策通過分類報(bào)銷、動態(tài)限額和跨省結(jié)算等措施，顯著提升了慢性病患者的保障水平。參保人需關(guān)注病種類別、醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇及年度限額規(guī)則，合理規(guī)劃就醫(yī)與報(bào)銷流程，以最大化利用醫(yī)保資源。政策執(zhí)行中，醫(yī)保部門將持續(xù)優(yōu)化管理，平衡醫(yī)療質(zhì)量與基金可持續(xù)性。