2025年廣東潮州醫(yī)保門診共濟采用"個人賬戶+統(tǒng)籌基金"雙渠道扣款模式，普通門診費用起付線150元，年度最高支付限額5000元，報銷比例50%-70%不等。
廣東潮州醫(yī)保門診共濟機制通過調(diào)整個人賬戶劃入比例和擴大統(tǒng)籌基金支付范圍，實現(xiàn)門診費用互助共濟。參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生普通門診費用時，先由個人賬戶支付，超出部分按比例由統(tǒng)籌基金報銷，同時建立家庭共濟功能允許家庭成員共享個人賬戶余額。
一、個人賬戶扣款規(guī)則
劃入比例調(diào)整
2025年潮州在職職工個人賬戶按本人繳費基數(shù)的2%劃入，退休人員按基本養(yǎng)老金的3.5%劃入，較改革前分別降低0.8和1.2個百分點。減少部分全部計入統(tǒng)籌基金池。使用范圍擴展
個人賬戶資金可用于支付本人及家庭成員在定點醫(yī)療機構(gòu)的門診費用、住院自付部分，以及購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品和醫(yī)療器械。使用場景 支付范圍 限制條件 本人門診 起付線以下費用 無 家庭成員門診 基本醫(yī)保報銷后自付部分 需完成家庭共濟備案 藥店購藥 醫(yī)保目錄內(nèi)藥品 單次不超過300元 家庭共濟機制
參保人可通過"粵醫(yī)保"APP綁定配偶、父母、子女等直系親屬，被綁定人可使用主賬戶人個人賬戶余額支付醫(yī)療費用，但不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身等非醫(yī)療支出。
二、統(tǒng)籌基金支付標準
普通門診待遇
起付線為年度累計150元，支付限額5000元，不同級別醫(yī)療機構(gòu)報銷比例差異化設(shè)置：醫(yī)療機構(gòu)級別 起付線 報銷比例 年度限額 基層醫(yī)院 150元 70% 5000元 二級醫(yī)院 150元 60% 5000元 三級醫(yī)院 150元 50% 5000元 特殊病種門診
高血壓、糖尿病等慢性病，以及惡性腫瘤放化療等特殊病種，不設(shè)起付線，報銷比例提高至80%，年度限額根據(jù)病種單獨設(shè)定，最高可達2萬元。異地就醫(yī)結(jié)算
辦理異地備案的參保人，在就醫(yī)地已開通跨省直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)，可享受與潮州同等的門診共濟待遇，未備案的報銷比例降低10個百分點。
三、費用結(jié)算流程
實時結(jié)算
參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)持社保卡或醫(yī)保電子憑證就醫(yī)，系統(tǒng)自動計算個人賬戶應扣金額和統(tǒng)籌基金應報銷部分，患者只需支付自付費用。手工報銷
因特殊情況未能直接結(jié)算的，需在治療結(jié)束后12個月內(nèi)，攜帶醫(yī)療發(fā)票、費用清單等材料到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷，報銷比例比實時結(jié)算低5%。賬戶查詢
參保人可通過"粵醫(yī)保"平臺實時查詢個人賬戶余額、統(tǒng)籌基金使用情況及家庭共濟綁定記錄，系統(tǒng)每月推送月度對賬單。
廣東潮州醫(yī)保門診共濟機制通過優(yōu)化個人賬戶與統(tǒng)籌基金的結(jié)構(gòu)性調(diào)整，既增強了門診保障能力，又實現(xiàn)了家庭互助功能，使醫(yī)?；鹗褂酶咝?，參保人獲得感顯著提升。