2025年?yáng)|莞門診特殊病種透析患者年度報(bào)銷上限為156次，單次治療按實(shí)際次數(shù)計(jì)算，月度限額13次。
為規(guī)范門診特殊病種管理，東莞醫(yī)保局明確透析治療次數(shù)計(jì)算規(guī)則，覆蓋血液透析、腹膜透析兩類治療方式，并細(xì)化報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與審核流程。以下從政策要點(diǎn)、計(jì)算方式及待遇對(duì)比三方面展開說(shuō)明。
一、政策適用范圍
病種認(rèn)定
- 僅限醫(yī)保目錄內(nèi)終末期腎病（尿毒癥期）患者，需提供三甲醫(yī)院診斷證明及病理報(bào)告。
- 兒童患者（18周歲以下）按成人標(biāo)準(zhǔn)1.2倍計(jì)算年度次數(shù)。
機(jī)構(gòu)資質(zhì)
治療須在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或具備透析許可證的社區(qū)衛(wèi)生中心進(jìn)行，私立機(jī)構(gòu)需同步備案。
二、透析次數(shù)計(jì)算規(guī)則
基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)
- 血液透析：每周≤3次，年度≤156次（含急診追加次數(shù)）。
- 腹膜透析：每日≤4次換液，年度按實(shí)際治療日數(shù)×1.2系數(shù)折算（上限同血液透析）。
特殊情況處理
情形 次數(shù)計(jì)算方式 需提交材料 急診透析 不計(jì)入月度限額，單獨(dú)申報(bào) 急診病歷+繳費(fèi)清單 異地治療（備案） 按東莞標(biāo)準(zhǔn)80%折算報(bào)銷 轉(zhuǎn)診證明+結(jié)算發(fā)票 年度超限部分 自費(fèi)或通過(guò)大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷 超限說(shuō)明+醫(yī)保審核單
三、待遇對(duì)比與執(zhí)行細(xì)則
報(bào)銷比例差異
- 職工醫(yī)保：血液透析單次報(bào)銷92%，腹膜透析換液報(bào)銷85%。
- 居民醫(yī)保：統(tǒng)一報(bào)銷70%，年度封頂15萬(wàn)元。
智能監(jiān)控措施
- 通過(guò)醫(yī)保大數(shù)據(jù)平臺(tái)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)頻次，異常數(shù)據(jù)（如月度超13次）自動(dòng)觸發(fā)人工復(fù)核。
- 對(duì)重復(fù)掛號(hào)、分解治療等行為納入信用懲戒。
該規(guī)則通過(guò)量化標(biāo)準(zhǔn)與動(dòng)態(tài)監(jiān)管平衡醫(yī)療需求與基金安全，患者需關(guān)注月度頻次預(yù)警機(jī)制，合理規(guī)劃治療周期。政策實(shí)施后，預(yù)計(jì)將惠及全市約1.2萬(wàn)名透析患者，年均減負(fù)3.8萬(wàn)元/人。