43種疾病、70%報(bào)銷比例、20個(gè)工作日辦結(jié)時(shí)限、3年復(fù)審周期
2025年湖南郴州門(mén)診特殊病種申報(bào)方式實(shí)現(xiàn)了數(shù)字化改革與便民服務(wù)的深度融合，參保患者可通過(guò)醫(yī)院直審+醫(yī)保窗口復(fù)核雙通道、免申即享、線上辦理等多種方式便捷申報(bào)，享受醫(yī)?；饘?duì)特殊病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的適當(dāng)補(bǔ)助，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，引導(dǎo)合理選擇門(mén)診治療，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率。
一、申報(bào)基本條件與流程
申報(bào)條件 參?；颊咚技膊”仨毞铣恢菔刑厥獠》N納入標(biāo)準(zhǔn)，目前郴州市納入特殊門(mén)診的病種有43種，包括惡性腫瘤（放療、化療、康復(fù)治療）、慢性腎功能衰竭（門(mén)診透析治療）、器官移植術(shù)后的抗排異治療、高血壓病Ⅲ期（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一）、糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行摹⒛I、眼、神經(jīng)病變之一）等。參?；颊咝柙诙?jí)及二級(jí)以上公立醫(yī)院住院后，由主管醫(yī)生填寫(xiě)《郴州市門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》并加蓋醫(yī)院病案室公章的住院病歷資料。
申報(bào)流程 2025年郴州市特殊病種申報(bào)流程實(shí)現(xiàn)了多渠道便捷辦理：
申報(bào)方式 | 適用對(duì)象 | 所需材料 | 辦理地點(diǎn) | 辦理時(shí)限 |
|---|---|---|---|---|
醫(yī)院直審 | 本地住院患者 | 醫(yī)保電子憑證或有效身份證件、社?？◤?fù)印件、住院資料、申請(qǐng)表 | 就醫(yī)醫(yī)院醫(yī)?？?/p> | 20個(gè)工作日 |
線上申報(bào) | 異地住院患者 | 醫(yī)保電子憑證或有效身份證件、社保卡復(fù)印件、住院資料、申請(qǐng)表 | "湖南一件事一次辦"網(wǎng)站 | 20個(gè)工作日 |
免申即享 | 特定病種患者 | 無(wú)需提交材料 | 系統(tǒng)自動(dòng)認(rèn)定 | 即時(shí)辦理 |
掌上辦 | 待遇延期患者 | 無(wú)需重復(fù)提交資料 | "湘醫(yī)保"APP | 即申即延 |
- 評(píng)審與通知 醫(yī)院在規(guī)定時(shí)間將收集的申報(bào)資料統(tǒng)一報(bào)送至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)保中心每月定期組織專家評(píng)審，評(píng)審結(jié)果于當(dāng)月末通知申請(qǐng)人。特殊病種門(mén)診的申報(bào)辦結(jié)時(shí)限為20個(gè)工作日。參?；颊呖赏ㄟ^(guò)短信告知、免費(fèi)郵寄服務(wù)等方式獲取審批結(jié)果，足不出戶就能收到審批信息。
二、待遇標(biāo)準(zhǔn)與管理規(guī)定
- 報(bào)銷比例 審批標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的合規(guī)費(fèi)用，不同參保類型的報(bào)銷比例如下：
參保類型 | 醫(yī)保報(bào)銷比例 | 個(gè)人負(fù)擔(dān)比例 |
|---|---|---|
城鎮(zhèn)職工退休人員 | 75% | 25% |
城鎮(zhèn)職工在職人員 | 70% | 30% |
城鄉(xiāng)居民參保人員 | 70% | 30% |
審批標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的合規(guī)費(fèi)用參?；颊咧恍柚Ц秱€(gè)人自負(fù)部分，醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟啥c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)保中心聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
就醫(yī)管理規(guī)定 特殊病種患者在統(tǒng)籌地區(qū)公布的特殊病種門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自選一家就診或購(gòu)藥；異地安置特殊病種患者在外地發(fā)生的特殊病種醫(yī)藥費(fèi)用，憑發(fā)票和相關(guān)資料暫時(shí)需回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定定點(diǎn)藥店按規(guī)定報(bào)銷。特殊病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用支付額度由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按年度核定，跨年度不累計(jì)，參保人員按季度使用；住院治療期間暫停享受特殊病種門(mén)診醫(yī)療待遇，相應(yīng)扣減住院期間（按天計(jì)）的特殊病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用支付額度。
動(dòng)態(tài)管理機(jī)制 特殊病種門(mén)診醫(yī)療待遇實(shí)行動(dòng)態(tài)管理和退出機(jī)制，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期組織復(fù)審，目前復(fù)審周期為3年。未按期報(bào)送復(fù)審資料或疾病狀況發(fā)生變化不再符合納入標(biāo)準(zhǔn)的，特殊病種門(mén)診醫(yī)療待遇終止。
三、2025年創(chuàng)新服務(wù)舉措
免申即享服務(wù) 自2025年5月30日起，湖南省醫(yī)保局充分運(yùn)用數(shù)字化手段，優(yōu)化門(mén)診慢特病待遇評(píng)定流程。通過(guò)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的大數(shù)據(jù)提取與篩選，精準(zhǔn)鎖定符合條件的參保群眾。系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)提取參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的就診記錄，凡診斷明確且符合"冠心病 PCI 術(shù)后"認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的患者，無(wú)需再提交繁瑣的申請(qǐng)材料，無(wú)需漫長(zhǎng)的等待審核，系統(tǒng)自動(dòng)匹配錄入，使其第一時(shí)間享受門(mén)診慢特病待遇，并及時(shí)以短信形式告知參保人待遇享受結(jié)果。
線上便捷服務(wù) 自2024年3月起，湖南省醫(yī)保局依托"湘醫(yī)保"APP，已成功實(shí)現(xiàn)了31個(gè)門(mén)診慢特病待遇的無(wú)資料線上延期辦理。參保人只需動(dòng)動(dòng)手指，在APP上簡(jiǎn)單操作，就能輕松完成門(mén)診慢特病延期等業(yè)務(wù)，無(wú)論身處何地，只要有網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)保服務(wù)就能"觸手可及"，真正實(shí)現(xiàn)"指尖辦"。
跨省異地結(jié)算 郴州市新增5種門(mén)診慢特病跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)47種省外10種慢特病門(mén)診即時(shí)報(bào)銷。參?；颊咴谕獾匕l(fā)生的特殊病種醫(yī)藥費(fèi)用，可直接結(jié)算，無(wú)需先墊付后報(bào)銷，大大減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和辦事壓力。
醫(yī)院直審+醫(yī)保窗口復(fù)核雙通道 郴州市建立醫(yī)院直審+醫(yī)保窗口復(fù)核雙通道機(jī)制，參?；颊咿k理出院時(shí)即可同步申請(qǐng)?zhí)厥忾T(mén)診待遇。醫(yī)院新增特殊門(mén)診申請(qǐng)窗口，參?；颊呖稍卺t(yī)院提交材料就能一次辦好，再也不用反復(fù)跑腿。改革后，參?；颊咿k理出院時(shí)即可同步申請(qǐng)?zhí)厥忾T(mén)診待遇，審批到期后，患者可在特殊門(mén)診"掌上辦"系統(tǒng)線上申請(qǐng)延期或由醫(yī)院代辦。
2025年湖南郴州門(mén)診特殊病種申報(bào)方式通過(guò)數(shù)字化改革與便民服務(wù)的深度融合，實(shí)現(xiàn)了從"人找待遇"到"待遇找人"的轉(zhuǎn)變，參?；颊呖赏ㄟ^(guò)多種渠道便捷申報(bào)，享受高效、便捷的醫(yī)保服務(wù)，切實(shí)減輕了群眾辦事負(fù)擔(dān)，讓政務(wù)服務(wù)更有溫度。