從 2025 年 1 月 1 日起，參加山西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的人員，可線上申請門診慢特病待遇資格，專家按全省統(tǒng)一標準線上認定，符合條件者可及時享受相關待遇。參保人員或代辦人可通過 “山西醫(yī)保” 微信公眾號或 “山西醫(yī)保公共服務 —— 網上服務大廳” 線上申請，也可通過定點醫(yī)療機構 “線下受理、醫(yī)師認定” 的渠道辦理。
一、門診慢特病病種范圍
山西省執(zhí)行全省統(tǒng)一的 46 種門診慢特病病種范圍，具體如下：
| 類別 | 病種 |
|---|---|
| 門診特殊疾病 | 惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、重性精神病、結核病等 |
| 門診慢性病 | 糖尿?。ê喜乐夭l(fā)癥）、高血壓?。á颉ⅱ?級）、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等 |
二、申請條件
- 參加山西省基本醫(yī)療保險并按規(guī)定正常繳費。
- 患有山西省規(guī)定的門診慢特病病種。
- 能提供二級及以上定點醫(yī)療機構出具的診斷證明、病歷資料、檢查檢驗報告等相關材料。
三、認定標準
不同病種有不同認定標準，例如：
- 糖尿病：病情診斷證明書（出院證明書或門診診斷證明書）；糖尿病癥狀加一次隨意靜脈血漿葡萄糖或空腹靜脈血漿葡萄糖或 OGTT 2 小時靜脈血漿葡萄糖符合糖尿病診斷標準，或無糖尿病癥狀需要兩次靜脈血漿葡萄糖符合糖尿病診斷標準。
- 高血壓：病情診斷證明書（出院證明書或門診診斷證明書）；病史資料提示非同日三次血壓符合 1 級及以上高血壓診斷標準，或動態(tài)血壓監(jiān)測符合 1 級及以上高血壓診斷標準，或動態(tài)血壓監(jiān)測或既往住院病史資料提示既往符合高血壓診斷標準，經治療后目前未達到高血壓診斷水平，但需要長期服用降壓藥維持血壓；心臟彩超、腎功能、眼底檢查、CT 等其中一項提示靶器官損害。
四、申請流程
- 線上申請：參保人員或委托代辦人（代辦人須為參加山西省職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人員）通過手機移動端關注 “山西醫(yī)?！?微信公眾號或電腦端登陸 “山西醫(yī)保公共服務 —— 網上服務大廳” 進行線上申請。申請時需上傳二級及以上定點醫(yī)療機構出具的診斷證明、病歷資料、檢查檢驗報告等相關材料。
- 線下申請：參保人員也可通過原有定點醫(yī)療機構 “線下受理、醫(yī)師認定” 的渠道申請。向本人選定的定點醫(yī)療機構提出門診慢特病資格認定申請，并填寫《門診特病資格認定申請表》。定點醫(yī)療機構組織相關專家對參保人員的申請材料進行審核，并根據診斷標準進行認定。經認定符合門診特病資格條件的，定點醫(yī)療機構在《門診特病資格認定申請表》上簽署意見，并加蓋公章。參保人員將《門診特病資格認定申請表》及相關材料報送參保地醫(yī)療保險經辦機構審核。
五、待遇標準
- 門診慢特病不設起付標準。
- 乙類項目按住院政策規(guī)定執(zhí)行先行自付。
- 符合政策規(guī)定的門診醫(yī)療費用由居民醫(yī)?；鹬Ц?70%。
- 參保人員同時罹患多種疾病時，可按規(guī)定疊加享受待遇。2025 - 2027 年，各市門診慢特病的具體待遇標準按各市確定標準執(zhí)行，2027 年年底前實現全省待遇標準統(tǒng)一。
山西省 2025 年在臨汾地區(qū)的門特病急診特病認定在申請流程上提供了線上線下兩種方式，覆蓋 46 種病種，有明確的申請條件與認定標準，待遇標準也在逐步統(tǒng)一規(guī)范，旨在為參保人員提供更便捷、公平的醫(yī)療保障服務，減輕患者門診醫(yī)療費用負擔。