2025年起，安徽淮南參保職工門(mén)診費(fèi)用按50%-70%比例報(bào)銷，年度限額2000元，起付標(biāo)準(zhǔn)為800元。
參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門(mén)診費(fèi)用，納入統(tǒng)籌基金支付范圍，實(shí)行按比例報(bào)銷、年度限額管理。具體扣款規(guī)則通過(guò)個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金結(jié)合的方式實(shí)現(xiàn)，以下為詳細(xì)政策要點(diǎn)：
一、報(bào)銷比例與限額
報(bào)銷比例
- 基層醫(yī)院（社區(qū)/一級(jí)）：70%，無(wú)轉(zhuǎn)診要求。
- 二級(jí)醫(yī)院：60%，需基層轉(zhuǎn)診。
- 三級(jí)醫(yī)院：50%，需二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) 報(bào)銷比例 轉(zhuǎn)診要求 年度限額（元） 基層（社區(qū)） 70% 無(wú)需 2000 二級(jí)醫(yī)院 60% 需基層轉(zhuǎn)診 2000 三級(jí)醫(yī)院 50% 需二級(jí)轉(zhuǎn)診 2000 起付標(biāo)準(zhǔn)與封頂線
- 年度起付線：800元（累計(jì)計(jì)算），超過(guò)部分按比例報(bào)銷。
- 年度限額：2000元，超出部分由個(gè)人賬戶或現(xiàn)金支付。
二、扣款流程與賬戶使用
個(gè)人賬戶劃扣
- 職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金優(yōu)先支付門(mén)診費(fèi)用，不足時(shí)進(jìn)入統(tǒng)籌基金報(bào)銷。
- 退休人員個(gè)人賬戶劃入金額為2025年平均養(yǎng)老金的2.5%。
統(tǒng)籌基金支付順序
- 費(fèi)用累計(jì)達(dá)起付線后，系統(tǒng)自動(dòng)按比例結(jié)算，患者僅需支付自付部分。
- 例如：某參保人在三級(jí)醫(yī)院門(mén)診花費(fèi)2000元，扣除800元起付線后，剩余1200元按50%報(bào)銷，實(shí)際支付600元。
三、其他注意事項(xiàng)
- 覆蓋范圍
僅限政策內(nèi)費(fèi)用（藥品、檢查、治療等），自費(fèi)項(xiàng)目不納入報(bào)銷。
- 異地就醫(yī)
備案后按本市比例報(bào)銷，未備案則降低10個(gè)百分點(diǎn)。
2025年淮南門(mén)診共濟(jì)政策通過(guò)優(yōu)化個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，減輕參保人門(mén)診負(fù)擔(dān)。需注意合理選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)層級(jí)并遵守轉(zhuǎn)診規(guī)定，以最大化報(bào)銷收益。