在2025年的新疆石河子市，職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障的扣款主要涉及兩個層面：一是由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付部分的費用直接從公共賬戶中支出；二是個人需承擔的費用，則會首先使用個人賬戶資金，當個人賬戶余額不足時，再由參保人以現(xiàn)金形式支付。
新疆石河子市作為自治區(qū)的一部分，其職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障政策遵循《新疆維吾爾自治區(qū)職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法》。該制度旨在通過“統(tǒng)籌共濟”和“家庭共濟”兩種方式，減輕參保人員的門診醫(yī)療費用負擔。
一、 扣款機制詳解
1. 統(tǒng)籌基金支付部分
這是指達到起付標準后，按規(guī)定比例由醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷的費用。這部分資金直接從醫(yī)保統(tǒng)籌基金中扣除，不涉及個人賬戶或現(xiàn)金。
- 起付標準（門檻費） ：
- 單次就醫(yī) ：在一、二、三級醫(yī)療機構就診，首次費用的起付線分別為300元、800元、1300元。
- 多次就醫(yī) ：同一天內在同一級別醫(yī)療機構多次就診，從第二次起，起付標準降低至首次住院起付線的5%。
- 支付比例 ：
- 在不同級別的定點醫(yī)療機構，統(tǒng)籌基金的支付比例有所不同，并對退休人員給予傾斜支持。
- 具體支付比例 如下表所示：
| 醫(yī)療機構等級 | 統(tǒng)籌基金支付比例 | 退休人員傾斜后支付比例 |
|---|---|---|
| 一級 | 80% | 85% |
| 二級 | 70% | 75% |
| 三級 | 60% | 65% |
- 年度最高支付限額 ：
職工醫(yī)保參保人員在一個自然年度內，通過普通門診累計享受的統(tǒng)籌基金支付總額，原則上不超過 4000元 。
2. 個人承擔部分
這是指未達到起付標準或超過年度限額后的費用，以及個人需要按比例自付的部分。
- 優(yōu)先使用個人賬戶 ：
- 參保人員個人賬戶的資金可以用于支付門診費用，包括藥品、檢查、治療等個人負擔部分。
- 個人賬戶資金可實行 家庭成員共濟 ，即可用于支付配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)或購藥時的個人負擔費用。
- 現(xiàn)金支付 ：
當個人賬戶余額不足以支付全部個人承擔部分時，差額部分將由參保人以現(xiàn)金形式支付。
二、 家庭共濟賬戶的使用與扣款
家庭共濟是個人賬戶資金使用的重要補充，其扣款邏輯如下：
- 使用前提 ：參保人員需向醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理增加家庭成員，并簽署相關承諾書和授權書。
- 扣款順序 ：在支付醫(yī)療費用時，系統(tǒng)會自動優(yōu)先使用 主申請人的個人賬戶資金 。如果主申請人賬戶余額不足，系統(tǒng)會依次使用已綁定的家庭成員（如配偶、父母、子女）的個人賬戶資金。
- 適用范圍 ：可用于支付本人及家庭成員在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的個人負擔費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的個人負擔費用。
2025年新疆石河子市的職工門診醫(yī)保共濟賬戶扣款是一個分層、有序的過程。它首先通過設定起付線和支付比例，利用醫(yī)保統(tǒng)籌基金為所有參保人員提供基礎保障；通過個人賬戶和家庭共濟的方式，讓個人賬戶的資金發(fā)揮更大的作用，從而有效減輕了參保人員及其家庭的門診醫(yī)療費用負擔。