46種疾病納入保障范圍
山西省2025年統(tǒng)一規(guī)范城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病保障制度，將46種疾病納入保障范圍，涵蓋惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等門(mén)診特殊疾病，以及糖尿病、高血壓等慢性病。參保人員需滿足病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，并提供相應(yīng)醫(yī)療材料申請(qǐng)。
一、病種范圍
- 1.門(mén)診特殊疾病包括惡性腫瘤門(mén)診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、結(jié)核病、重性精神疾病等。
- 2.門(mén)診慢性病涵蓋糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）、高血壓3級(jí)（極高危）、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。
對(duì)比表格：
| 病種類(lèi)型 | 示例病種 |
|---|---|
| 門(mén)診特殊疾病 | 惡性腫瘤門(mén)診治療、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析 |
| 門(mén)診慢性病 | 糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）、高血壓3級(jí)、冠心病、慢性阻塞性肺疾病 |
二、申請(qǐng)條件
- 提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、門(mén)診病歷、檢查報(bào)告（如CT、化驗(yàn)單等）。
- 部分病種需額外材料：
- 慢性支氣管炎：2年以上就診記錄（至少1次住院+2次門(mén)診）。
- 阿爾茨海默癥：確診1年以上證明，且半年內(nèi)有住院或3次以上門(mén)診記錄。
- 惡性腫瘤等：需提供住院病歷復(fù)印件。
- 治療周期長(zhǎng)、費(fèi)用高的病種需符合臨床診療規(guī)范。
- 互斥病種不可同時(shí)申請(qǐng)（如尿毒癥透析與器官移植抗排異治療）。
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對(duì)比表格：
| 病種類(lèi)型 | 補(bǔ)充條件 |
|---|---|
| 慢性支氣管炎 | 2年就診記錄（1次住院+2次門(mén)診） |
| 阿爾茨海默癥 | 確診1年+半年內(nèi)住院/3次門(mén)診 |
| 惡性腫瘤 | 住院病歷復(fù)印件 |
三、申請(qǐng)材料
- 社會(huì)保障卡/身份證復(fù)印件。
- 診斷證明（加蓋醫(yī)院公章）。
- 門(mén)診/住院病歷（近2年）。
- 檢查報(bào)告（如影像學(xué)、化驗(yàn)單）。
- 復(fù)審病種僅需近1年門(mén)診病歷及檢查報(bào)告。
- 異地就醫(yī)需提供異地備案證明。
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對(duì)比表格：
| 材料類(lèi)型 | 具體內(nèi)容 |
|---|---|
| 核心材料 | 身份證/社保卡、診斷證明、病歷、檢查報(bào)告 |
| 特殊補(bǔ)充 | 住院病歷（惡性腫瘤等）、復(fù)審材料（近1年記錄） |
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 符合政策費(fèi)用由居民醫(yī)?；鹬Ц?strong>70%，職工醫(yī)保同步執(zhí)行。
- 乙類(lèi)項(xiàng)目按住院政策先行自付。
- 門(mén)診特殊疾病：參照住院管理，不設(shè)單獨(dú)限額，按居民醫(yī)保年度最高支付限額執(zhí)行。
- 門(mén)診慢性病：按病種設(shè)置年度限額（如太原市糖尿病月限額300元）。
- 2025-2027年逐步統(tǒng)一全省待遇標(biāo)準(zhǔn)，2027年底前實(shí)現(xiàn)完全統(tǒng)一。
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對(duì)比表格：
| 待遇類(lèi)型 | 2025年標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|
| 支付比例 | 70%（居民），職工同步執(zhí)行 |
| 門(mén)診特殊疾病 | 按居民醫(yī)保年度最高限額 |
| 門(mén)診慢性病 | 按病種設(shè)定月/年限額（如糖尿病月300元） |
五、申請(qǐng)流程
- 參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交。
- 支持線上申請(qǐng)（如“山西醫(yī)?！盇PP或小程序）。
- 一般病種：20個(gè)工作日內(nèi)完成。
- 惡性腫瘤、透析等：即時(shí)受理，快速辦結(jié)。
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對(duì)比表格：
| 流程步驟 | 說(shuō)明 |
|---|---|
| 材料提交 | 線下（醫(yī)保機(jī)構(gòu)/醫(yī)院）或線上（APP/小程序） |
| 審核時(shí)間 | 一般20個(gè)工作日，特殊病種即時(shí) |
六、注意事項(xiàng)
- 已備案的參保人員可在全國(guó)185家定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算。
- 未備案需先墊付，后手工報(bào)銷(xiāo)。
- 可疊加享受，但互斥病種除外。
- 多個(gè)慢性?。鹤罡呦揞~病種+其他病種50%限額。
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對(duì)比表格：
| 注意事項(xiàng) | 具體內(nèi)容 |
|---|---|
| 異地就醫(yī) | 備案后直接結(jié)算，未備案需墊付后報(bào)銷(xiāo) |
| 多病種待遇 | 可疊加，互斥病種不重復(fù)享受 |
山西省2025年門(mén)診慢特病政策統(tǒng)一了病種范圍和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，簡(jiǎn)化了申請(qǐng)流程，提高了待遇水平。參保人員需根據(jù)自身疾病類(lèi)型準(zhǔn)備相應(yīng)材料，及時(shí)申請(qǐng)以享受政策紅利。政策逐步向省級(jí)統(tǒng)籌過(guò)渡，未來(lái)待遇標(biāo)準(zhǔn)將更加公平合理。