基礎(chǔ)材料+病種專項材料+申報表格
2025年河南濟源申請門診特病需提供基礎(chǔ)材料（身份證、社?？ǖ龋?、病種專項材料（病歷、檢查報告等）及申報表格，具體材料根據(jù)病種類型和申報渠道略有差異，可通過線上或線下渠道提交。
一、基礎(chǔ)必備材料
身份與參保憑證
- 本人身份證原件及復(fù)印件（正反面復(fù)印，有效期需在6個月以上）。
- 社?？?醫(yī)保電子憑證（需完成醫(yī)保激活并正常繳費）。
- 近期1寸免冠白底彩照（電子版+紙質(zhì)版各2張，2025年起需同時提供）。
申報表格
填寫完整的《基本醫(yī)療保險門診慢特病病種待遇申請表》（需經(jīng)主治醫(yī)師簽名并加蓋醫(yī)院醫(yī)保辦公章）。
二、病種專項材料
根據(jù)申請病種類型提供以下材料，需符合二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診療標準：
| 病種分類 | 必需材料 | 材料有效期 |
|---|---|---|
| 慢性病（如高血壓、糖尿病） | 近2年內(nèi)住院病歷復(fù)印件（加蓋病歷復(fù)印章）；門診病歷及3個月內(nèi)疾病診斷證明；相關(guān)檢查報告（如血糖、血壓監(jiān)測記錄） | 住院病歷2年內(nèi)，診斷證明3個月內(nèi) |
| 門診特定藥品（特藥） | 確診病歷復(fù)印件（加蓋病歷復(fù)印章）；三級醫(yī)療機構(gòu)開具的3個月內(nèi)疾病診斷證明；藥品法定適應(yīng)癥相關(guān)材料 | 診斷證明3個月內(nèi) |
| 急重癥（如惡性腫瘤、尿毒癥） | 急診搶救記錄；住院病歷；病理報告或影像學(xué)檢查結(jié)果（如CT、MRI報告） | 無明確期限，建議3個月內(nèi) |
三、申報渠道與材料提交要求
線上渠道
- 通過“河南醫(yī)保”小程序或“河南省醫(yī)療保障公共服務(wù)平臺”（https://ggfw.ylbz.henan.gov.cn）上傳材料，需確保電子材料清晰且?guī)в?strong>醫(yī)院電子簽章，影像資料保存為DICOM原始格式。
- 上傳內(nèi)容包括：身份證、社?？?、病歷、檢查報告、申請表掃描件及電子版照片。
線下渠道
- 前往定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？?/strong>提交紙質(zhì)材料，需攜帶所有原件及復(fù)印件，復(fù)印件需加蓋醫(yī)院病歷復(fù)印章。
- 委托辦理時需額外提供公證委托書及受托人身份證原件。
四、特殊情形補充材料
- 異地就醫(yī)：需提供參保地備案證明及就醫(yī)地居住證明。
- 退役軍人：附加《優(yōu)撫對象證明》復(fù)印件。
- 病種變更：如更換同一通用名稱藥品劑型，需提交《河南省門診特定藥品劑型變更申請表》，經(jīng)責(zé)任醫(yī)師簽字確認。
2025年河南濟源申請門診特病需嚴格按照“基礎(chǔ)材料+病種專項材料”要求準備，確保材料真實有效且符合時限規(guī)定。線上申報可通過“河南醫(yī)?！毙〕绦蚧蚴〖夅t(yī)保平臺操作，線下可直接到定點醫(yī)療機構(gòu)提交，材料審核通過后5—8個工作日內(nèi)反饋結(jié)果，通過后即可享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。