起付線200元，一級醫(yī)療機構(gòu)報銷70%，二級60%，三級50%，退休人員相應(yīng)提高5個百分點 。
2025年，陜西銅川的職工醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用，將納入統(tǒng)籌基金支付范圍，享受門診共濟保障待遇 。這意味著個人在門診看病產(chǎn)生的合規(guī)費用，可以按規(guī)定比例由醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷，不再僅依賴個人賬戶資金。個人賬戶的資金使用范圍也得到拓展，支持在家庭成員間共濟使用，以提高醫(yī)保基金的使用效率。
一、 門診統(tǒng)籌待遇標準 門診共濟保障的核心是建立普通門診費用統(tǒng)籌報銷制度，參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)看普通門診，發(fā)生的符合規(guī)定的費用可按比例報銷。
起付標準與報銷比例 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，年度累計超過起付標準的部分，可按不同級別醫(yī)療機構(gòu)享受相應(yīng)報銷比例。
項目
在職職工
退休人員
起付標準（年度累計）
200元
200元
一級及以下醫(yī)療機構(gòu)報銷比例
70%
75%
二級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例
60%
65%
三級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例
50%
55%
年度支付限額 門診統(tǒng)籌設(shè)有年度最高支付限額，超過限額后的費用需個人承擔。具體限額標準依據(jù)銅川市當年政策執(zhí)行。
費用結(jié)算與就醫(yī)范圍 報銷范圍為符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和支付標準的普通門診醫(yī)療費用 。參保人員需在銅川市或已開通異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，并辦理醫(yī)保直接結(jié)算。
二、 個人賬戶使用與家庭共濟 改革調(diào)整了統(tǒng)籌基金與個人賬戶的結(jié)構(gòu)，在職職工個人賬戶計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納部分全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金定額劃入 。個人賬戶功能得到拓寬。
- 個人賬戶使用范圍 個人賬戶資金可用于支付參保人員本人及其近親屬在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費用。
- 家庭共濟賬戶建立 職工醫(yī)保參保人可通過官方渠道（如“陜西醫(yī)保公共服務(wù)”平臺）將本人個人賬戶與配偶、父母、子女等近親屬的醫(yī)保賬戶進行綁定，實現(xiàn)家庭成員間的共濟使用 。共濟賬戶主要用于支付符合規(guī)定的個人負擔醫(yī)療費用，不能共用醫(yī)保身份。
其他用途 個人賬戶資金還可用于為近親屬繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費等 。
三、 特殊門診與緊急搶救 除普通門診外，政策也涵蓋特定情況。
- 門診慢特病 原有的門診慢特病保障政策繼續(xù)執(zhí)行，相關(guān)費用按原規(guī)定報銷，不與普通門診統(tǒng)籌額度合并計算。
- 門診緊急搶救 發(fā)生符合規(guī)定的門診緊急搶救醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按一定比例支付 。
2025年陜西銅川的門診共濟政策通過建立門診統(tǒng)籌報銷機制和拓寬個人賬戶使用范圍，實現(xiàn)了醫(yī)保基金的互助共濟，有效減輕了參保職工及其家庭的門診醫(yī)療費用負擔，提升了整體保障水平。參保人員應(yīng)了解自身權(quán)益，合理利用門診統(tǒng)籌報銷和家庭共濟賬戶功能。