33大類49個(gè)病種，具體認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行審核認(rèn)定。
2025年，西藏自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病的資格認(rèn)定覆蓋了廣泛的病種，旨在為患有長(zhǎng)期、嚴(yán)重慢性疾病的參保人員提供持續(xù)的門診醫(yī)療費(fèi)用保障。根據(jù)現(xiàn)有信息，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的門診慢特病已拓展至33個(gè)大類、共計(jì)49個(gè)病種 ，且不設(shè)起付線，合規(guī)費(fèi)用可直接報(bào)銷 。認(rèn)定工作主要由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，參保人員需提交相關(guān)醫(yī)學(xué)證明材料，由?？漆t(yī)生根據(jù)特定的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核 。對(duì)于部分未達(dá)到慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的高血壓、糖尿病患者，西藏還制定了專項(xiàng)保障政策，以確保其門診用藥需求 。
一、 病種范圍與分類
西藏自治區(qū)的門診慢特病保障體系覆蓋了多種嚴(yán)重及慢性疾病，病種數(shù)量和范圍持續(xù)優(yōu)化。
病種總數(shù)與結(jié)構(gòu) 西藏城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病包含33個(gè)大類、49個(gè)具體病種 。這表明保障范圍廣泛，涵蓋了影響群眾健康的主要慢性疾病。
核心病種示例 具體病種包括惡性腫瘤的門診治療、慢性腎功能衰竭（即尿毒癥透析）、器官移植術(shù)后抗排異治療、高血壓、糖尿病等 。這些是當(dāng)前跨省直接結(jié)算的重點(diǎn)病種 。
特殊病種納入 為加強(qiáng)特定人群保障，兒童孤獨(dú)癥已被納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病保障范圍 ，體現(xiàn)了政策的不斷完善。
二、 資格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與流程
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)基于醫(yī)學(xué)診斷，由專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行，確保了資格的科學(xué)性和權(quán)威性。
認(rèn)定機(jī)構(gòu)與形式 門診慢特病病種待遇的認(rèn)定由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行 。辦理形式通常包括線上和線下，且不收取費(fèi)用 。
通用認(rèn)定依據(jù) 認(rèn)定主要依據(jù)參保人員的出院證明書或門診診斷證明書 。醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的病史、體格檢查以及各類醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。
具體病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)示例
以下是根據(jù)現(xiàn)有信息整理的部分病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比：
病種
主要認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
關(guān)鍵醫(yī)學(xué)依據(jù)
惡性腫瘤 (門診治療)
1. 經(jīng)病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診。
2. 血液學(xué)、骨髓或染色體檢查符合血液系統(tǒng)惡性腫瘤標(biāo)準(zhǔn)。
3. 因病情不適宜放化療但需長(zhǎng)期門診治療者 。病理報(bào)告、腫瘤標(biāo)志物、血液/骨髓檢查
慢性腎功能衰竭 (透析)
1. 有長(zhǎng)期慢性腎臟疾?。–KD）病史。
2. 腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）等指標(biāo)達(dá)到終末期腎病標(biāo)準(zhǔn)，需長(zhǎng)期規(guī)律透析。腎功能檢查（如血肌酐、GFR）、病史記錄
骨質(zhì)疏松癥 (絕經(jīng)后女性)
1. 發(fā)生髖部或椎體脆性骨折。
2. DXA骨密度測(cè)定T值≤-2.5。
3. 骨量減少（-2.5＜T值＜-1.0）并伴有骨折高風(fēng)險(xiǎn)因素。DXA骨密度報(bào)告、骨折影像學(xué)證據(jù)
高血壓 / 糖尿病 (專項(xiàng)保障)
對(duì)于未達(dá)到慢特病標(biāo)準(zhǔn)的患者，確診為“兩病”即可享受專項(xiàng)用藥報(bào)銷政策 。
臨床診斷、血壓/血糖檢測(cè)報(bào)告
三、 辦理與待遇
認(rèn)定流程便捷，待遇保障直接，減輕了患者負(fù)擔(dān)。
辦理時(shí)限 從提交申請(qǐng)到完成認(rèn)定的法定時(shí)限為20個(gè)工作日 。
費(fèi)用報(bào)銷 門診慢特病不設(shè)起付線，產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用可直接進(jìn)入報(bào)銷流程，提高了報(bào)銷的即時(shí)性和受益水平 。
- 跨省結(jié)算 西藏已實(shí)現(xiàn)包括惡性腫瘤、高血壓、糖尿病等在內(nèi)的多種門診慢特病的跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算 ，方便了流動(dòng)人口。
2025年西藏自治區(qū)的門診慢特病資格認(rèn)定體系以33大類49個(gè)病種為基礎(chǔ)，通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行科學(xué)、規(guī)范的醫(yī)學(xué)認(rèn)定，覆蓋了從惡性腫瘤到慢性腎功能衰竭等多種嚴(yán)重慢性病，并為高血壓、糖尿病等常見病提供了階梯式保障。整個(gè)流程不收費(fèi)、無(wú)起付線，并支持跨省直接結(jié)算，極大地提升了參?；颊叩尼t(yī)療保障可及性和便利性。