5大類核心材料，2項(xiàng)特殊要求
2025年廣西河池市門診特殊病種申請(qǐng)需提交身份證明、醫(yī)療證明、申請(qǐng)表、輔助材料及影像資料，其中惡性腫瘤等病種需額外提供病理報(bào)告。以下為具體說(shuō)明：
一、基礎(chǔ)身份材料
- 身份證或戶口本：申請(qǐng)人需提供原件及復(fù)印件，未成年人需監(jiān)護(hù)人攜帶戶口本。
- 醫(yī)保卡或電子醫(yī)保憑證：關(guān)聯(lián)醫(yī)保賬戶，確保后續(xù)費(fèi)用結(jié)算。
二、醫(yī)療證明文件
診斷證明：
- 由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院出具，明確標(biāo)注疾病名稱及診斷依據(jù)（如惡性腫瘤需包含病理類型）。
- 醫(yī)師職稱要求：主治醫(yī)師及以上簽名，并加蓋醫(yī)院公章。
病歷資料：
- 近3個(gè)月以上的門診或住院記錄，包含用藥清單、治療方案。
- 出院小結(jié)（住院患者需提供）。
檢查檢驗(yàn)報(bào)告：
病種類型 必需報(bào)告 惡性腫瘤 病理報(bào)告、CT/MRI影像 糖尿病 靜脈血糖檢測(cè)（2次以上） 器官移植抗排異治療 免疫抑制劑血藥濃度監(jiān)測(cè)報(bào)告
三、申請(qǐng)表與審核流程
《門診特殊病種申請(qǐng)表》：
- 一式兩份，由主治醫(yī)師填寫并加蓋醫(yī)院醫(yī)保辦公章。
- 表中需詳細(xì)描述病情進(jìn)展及治療方案。
材料遞交：
- 線下：提交至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口。
- 線上：通過(guò)“廣西醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”上傳掃描件（需原件備查）。
四、特殊情形補(bǔ)充材料
- 委托代辦：需提供委托書及代辦人身份證。
- 異地就醫(yī)：附加異地備案證明及就診醫(yī)院資質(zhì)文件。
- 照片要求：1寸免冠白底照片2張（部分地區(qū)支持電子照）。
申請(qǐng)材料需確保真實(shí)性與完整性，虛假材料將影響審核結(jié)果。建議提前咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門確認(rèn)細(xì)則，部分病種（如甲狀腺功能減退）可能存在有效期限制，到期需重新提交審核。