參保滿1年、符合病種范圍、二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明
2025年四川省參保人員申請(qǐng)門診慢特病需滿足連續(xù)參保年限、疾病種類符合省級(jí)目錄規(guī)定，且提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明及檢查報(bào)告。申請(qǐng)流程需通過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，待遇自核準(zhǔn)之日起生效，具體標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)參保類型（職工/居民）及病種分級(jí)確定。
一、參保條件
參保年限要求
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：連續(xù)參保滿12個(gè)月，且申請(qǐng)時(shí)處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：參保繳費(fèi)滿6個(gè)月，未滿周歲的兒童可豁免年限要求。
參保狀態(tài)有效性
需處于醫(yī)保待遇期內(nèi)，未中斷繳費(fèi)超過(guò)3個(gè)月。退休人員需已完成醫(yī)保退休手續(xù)。
特殊群體優(yōu)待
低保對(duì)象、特困人員等群體可縮短等待期至3個(gè)月，需提供民政部門認(rèn)定證明。
二、病種與診斷標(biāo)準(zhǔn)
病種范圍
四川省統(tǒng)一執(zhí)行《四川省門診慢特病目錄（2024版）》，涵蓋糖尿病、高血壓、惡性腫瘤等40類慢性病及12類特殊疾病。
診斷材料要求
需提交二級(jí)及以上醫(yī)院的病理報(bào)告、影像學(xué)檢查或實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常記錄，且報(bào)告時(shí)間在近6個(gè)月內(nèi)。
門診病歷需包含連續(xù)3個(gè)月以上的治療記錄，證明疾病需長(zhǎng)期管理。
病種分級(jí)管理
病種類型 年度支付限額（元） 報(bào)銷比例（在職職工） 報(bào)銷比例（退休職工） 慢性病（Ⅰ類） 15,000 80% 85% 慢性病（Ⅱ類） 10,000 75% 80% 特殊疾病 50,000 85% 90%
三、申請(qǐng)流程與材料
提交材料清單
醫(yī)保憑證（電子憑證/社保卡）、身份證復(fù)印件、診斷證明書原件。
近6個(gè)月內(nèi)的相關(guān)檢查報(bào)告及門診病歷，需加蓋醫(yī)院公章。
審核與生效時(shí)間
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需在15個(gè)工作日內(nèi)完成審核，特殊情況可延長(zhǎng)至30日。
審核通過(guò)后，待遇自申請(qǐng)提交之日起追溯生效，最長(zhǎng)不超過(guò)3個(gè)月。
異地參保處理
異地安置參保人員需提供居住證明及異地就醫(yī)備案表，診斷材料需經(jīng)四川醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)復(fù)核。
四、待遇與限制
用藥與診療范圍
僅限目錄內(nèi)藥品及診療項(xiàng)目，超范圍費(fèi)用需自付。同一病種合并用藥不得超過(guò)3種。
年度限額管理
未使用的年度限額不結(jié)轉(zhuǎn)至次年，多病種患者按最高限額病種疊加計(jì)算，總額不超過(guò)單病種限額之和的120%。
復(fù)查與退出機(jī)制
每兩年需重新提交復(fù)查材料，病情痊愈或連續(xù)12個(gè)月未產(chǎn)生相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用者，自動(dòng)退出待遇。
四川省門診慢特病政策以保障長(zhǎng)期用藥需求為核心，通過(guò)分級(jí)管理與材料審核確保公平性。符合條件的參保人可通過(guò)線上醫(yī)保平臺(tái)或線下服務(wù)窗口提交申請(qǐng)，建議提前核對(duì)病種目錄與材料完整性以提高通過(guò)率。