需滿(mǎn)足5類(lèi)病種范圍、二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明及年度醫(yī)療費(fèi)用超大病保險(xiǎn)起付線(xiàn)等條件
申請(qǐng)者須提供由山西省醫(yī)保目錄認(rèn)定的特殊病種診斷證明，且醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人自付部分仍超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)需符合病種分類(lèi)中的重大疾病、慢性病、罕見(jiàn)病等具體標(biāo)準(zhǔn)，并提交完整病歷資料及身份證明。
一、病種范圍與分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)
重大疾病類(lèi)
包括惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、終末期腎病等15種重大疾病，需提供病理報(bào)告、手術(shù)記錄或專(zhuān)科醫(yī)生診斷證明。
表格：重大疾病類(lèi)病種與報(bào)銷(xiāo)比例對(duì)比病種名稱(chēng) 年度報(bào)銷(xiāo)上限（元） 報(bào)銷(xiāo)比例 惡性腫瘤 50萬(wàn) 85% 器官移植術(shù)后 40萬(wàn) 80% 終末期腎病 30萬(wàn) 75% 慢性病類(lèi)
涵蓋糖尿病并發(fā)癥、高血壓Ⅲ級(jí)、冠心病等28種慢性病，需連續(xù)治療記錄及近半年復(fù)查報(bào)告。
表格：慢性病類(lèi)病種與審核要求病種名稱(chēng) 診斷材料要求 審核周期 糖尿病并發(fā)癥 眼底檢查+血糖監(jiān)測(cè)記錄 15個(gè)工作日 冠心病 冠脈造影報(bào)告+心電圖 10個(gè)工作日 罕見(jiàn)病類(lèi)
包括戈謝病、法布雷病等30種罕見(jiàn)病，需基因檢測(cè)報(bào)告或國(guó)家級(jí)診療指南依據(jù)。
二、診斷證明與材料規(guī)范
醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)
診斷證明須由山西省內(nèi)二級(jí)及以上公立醫(yī)院出具，或省外三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診備案后的材料。
表格：不同等級(jí)醫(yī)院材料有效性對(duì)比醫(yī)院等級(jí) 診斷證明有效性 附加要求 二級(jí)公立 有效 科室蓋章+主治醫(yī)師簽字 三級(jí)甲等 優(yōu)先 病理科報(bào)告原件 省外私立醫(yī)院 無(wú)效 - 費(fèi)用憑證要求
包含住院費(fèi)用清單、門(mén)診發(fā)票及基本醫(yī)保結(jié)算單，需體現(xiàn)自付部分超過(guò)大病保險(xiǎn)起付線(xiàn)（2025年標(biāo)準(zhǔn)為1.8萬(wàn)元）。
三、申請(qǐng)流程與審核機(jī)制
提交渠道
可通過(guò)“山西醫(yī)保”APP在線(xiàn)上傳材料，或戶(hù)籍所在地醫(yī)保服務(wù)窗口現(xiàn)場(chǎng)提交。
表格：申請(qǐng)渠道對(duì)比渠道類(lèi)型 辦理時(shí)限 材料補(bǔ)正次數(shù) 線(xiàn)上提交 5個(gè)工作日 2次 線(xiàn)下窗口 3個(gè)工作日 1次 審核標(biāo)準(zhǔn)
材料完整性、病種匹配度、費(fèi)用合規(guī)性為三項(xiàng)核心指標(biāo)，任一不達(dá)標(biāo)將終止審核。
政策通過(guò)嚴(yán)格病種分類(lèi)與費(fèi)用門(mén)檻保障公平性，同時(shí)簡(jiǎn)化流程提升便民效率。申請(qǐng)者需重點(diǎn)關(guān)注診斷材料規(guī)范性與費(fèi)用憑證完整性，確保符合2025年最新標(biāo)準(zhǔn)。