不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按住院政策報(bào)銷。
2025年，四川南充的門診特殊病種申報(bào)遵循《南充市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病管理實(shí)施細(xì)則》的相關(guān)規(guī)定。符合條件的參保人員可向指定機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)認(rèn)定后，其治療相關(guān)特殊病種的門診醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。政策旨在減輕患有長(zhǎng)期、慢性或重特大疾病患者的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
（一） 病種范圍 南充市的門診特殊病種與門診慢性病共同構(gòu)成門診慢特病保障體系。根據(jù)全省統(tǒng)一部署，南充市執(zhí)行全省范圍的門診慢特病病種目錄，共計(jì)62種，其中包含29種門診特殊病和33種門診慢性病 。參保人員可根據(jù)自身病情，申報(bào)符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的病種。
門診特殊病種 指那些病情嚴(yán)重、治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、門診治療費(fèi)用高的疾病。例如，惡性腫瘤的門診治療、器官移植術(shù)后的抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝豆?fàn)詈俗冃缘染鶎儆诖祟悺?
門診慢性病種 指診斷明確、主要依賴藥物在門診進(jìn)行長(zhǎng)期治療的慢性疾病。例如，高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等屬于此類。
病種對(duì)比
對(duì)比項(xiàng)
門診特殊病
門診慢性病
病種數(shù)量
29種 | 33種 | | 主要特點(diǎn) | 病情嚴(yán)重，治療費(fèi)用高，多為重特大疾病 | 病情穩(wěn)定，需長(zhǎng)期藥物治療，多為常見慢性病 | | 支付限額 | 通常設(shè)有較高的年度支付限額 | 設(shè)有年度支付限額，具體額度低于特殊病 | | 待遇享受 | 按住院政策報(bào)銷，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn) | 按相應(yīng)政策報(bào)銷，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn) |
（二） 申報(bào)條件與所需材料 申請(qǐng)門診特殊病種認(rèn)定的參保人員，必須是南充市職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人。申報(bào)的核心是提供能證明所患疾病符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)資料。
基本條件 參保狀態(tài)正常，所申請(qǐng)的疾病在南充市公布的門診慢特病病種目錄內(nèi)，并符合該病種的具體認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
所需材料 申報(bào)時(shí)需向認(rèn)定機(jī)構(gòu)提交以下材料：
- 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》：可在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定醫(yī)院領(lǐng)取。
- 身份證明材料：有效的身份證件、社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證。
- 醫(yī)學(xué)證明材料：必須提供由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的、與申請(qǐng)病種相關(guān)的完整病歷資料，包括住院病歷（如有）、門診病歷、檢查報(bào)告、化驗(yàn)單以及病情診斷證明書等 。這些材料需能充分證明疾病的診斷和嚴(yán)重程度。
材料要求對(duì)比
材料類型
具體要求
重要性
醫(yī)學(xué)資料來(lái)源
必須為二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具
核心要求，來(lái)源不符合則申請(qǐng)無(wú)效
病歷資料
需完整，包含診斷過程、治療方案、檢查結(jié)果等
用于核實(shí)診斷的準(zhǔn)確性和治療的必要性 | | 檢查報(bào)告 | 需與申請(qǐng)病種直接相關(guān)，且為近期有效報(bào)告 | 作為認(rèn)定疾病的關(guān)鍵客觀證據(jù) | | 申請(qǐng)表 | 需按要求填寫完整，信息真實(shí)準(zhǔn)確 | 申報(bào)的正式文件 |
（三） 申報(bào)與認(rèn)定流程 申報(bào)流程旨在確保認(rèn)定工作的規(guī)范性和公正性，參保人員需按照規(guī)定步驟進(jìn)行。
選擇認(rèn)定機(jī)構(gòu)參保人員可以向參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，也可以向經(jīng)醫(yī)保部門確認(rèn)的、具備相應(yīng)病種認(rèn)定資格的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng) 。這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)生診斷后可直接為符合條件的患者辦理認(rèn)定手續(xù)。
提交申請(qǐng)材料 申請(qǐng)人將準(zhǔn)備齊全的材料提交至選定的認(rèn)定機(jī)構(gòu)。工作人員會(huì)進(jìn)行初步審核，材料不齊全的會(huì)一次性告知需要補(bǔ)充的內(nèi)容。
資格認(rèn)定 認(rèn)定機(jī)構(gòu)組織專家或指定醫(yī)師，依據(jù)統(tǒng)一的認(rèn)定依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)申請(qǐng)人的材料進(jìn)行審核和評(píng)估 。對(duì)于符合條件的，予以認(rèn)定并通過系統(tǒng)備案；對(duì)于不符合條件的，會(huì)告知不予通過的原因。
流程步驟對(duì)比
步驟
通過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理
通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理
申請(qǐng)地點(diǎn)
各級(jí)醫(yī)保服務(wù)大廳
具備資格的醫(yī)院指定窗口或科室
優(yōu)勢(shì)
流程統(tǒng)一，可辦理所有病種
就醫(yī)時(shí)可同步辦理，便捷高效
所需時(shí)間
可能需要等待材料審核和專家評(píng)議
通常在就診時(shí)或短期內(nèi)完成認(rèn)定
適用情況
所有參保人，尤其適合在非定點(diǎn)醫(yī)院就診獲取資料者
適合在具備資格的醫(yī)院就診并獲取資料的患者
（四） 待遇享受與管理 通過認(rèn)定后，參保人員即可開始享受門診特殊病種的醫(yī)保待遇，并需遵守相關(guān)的管理規(guī)定。
報(bào)銷待遇 經(jīng)認(rèn)定的門診特殊病種，其治療費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例按照南充市住院的醫(yī)保政策執(zhí)行 。這意味著報(bào)銷比例較高，能有效減輕患者的經(jīng)濟(jì)壓力。治療多種門診特殊病的費(fèi)用可同時(shí)納入報(bào)銷范圍，按各病種的支付限額分別計(jì)算 。
有效期與復(fù)審 部分門診特殊病種的待遇享受設(shè)有有效期。在有效期滿后，參保人員需要根據(jù)規(guī)定進(jìn)行復(fù)查和重新認(rèn)定，以確認(rèn)是否繼續(xù)符合享受待遇的條件 。具體復(fù)審周期由病種而定。
待遇管理對(duì)比
管理項(xiàng)目
門診特殊病種
門診慢性病種
起付標(biāo)準(zhǔn)
不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)
不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷比例
按住院政策報(bào)銷
按門診慢性病政策報(bào)銷（如居民報(bào)銷60%）
費(fèi)用合并
多種特殊病費(fèi)用可同時(shí)報(bào)銷
多種慢性病費(fèi)用限額合并計(jì)算
有效期
部分病種設(shè)有有效期，需復(fù)審
部分病種設(shè)有有效期，需復(fù)審
2025年四川南充的門診特殊病種申報(bào)政策，以全省統(tǒng)一的門診慢特病管理框架為基礎(chǔ)，明確了涵蓋29種疾病的病種范圍，規(guī)定了由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)學(xué)資料作為申報(bào)核心，并通過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)定。其核心待遇優(yōu)勢(shì)在于不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，并能按住院的高比例進(jìn)行報(bào)銷，同時(shí)允許患有多種符合條件的疾病患者同時(shí)享受待遇，切實(shí)為長(zhǎng)期承受重大疾病負(fù)擔(dān)的參保群眾提供了有力的醫(yī)療保障支持。