1份申請表+3類核心材料
南通市門診特殊病種待遇申請需以《門診特殊病種和治療項目申請表》為核心，輔以身份證明、病歷資料及檢查報告等材料，通過二級以上定點醫(yī)院初審后提交至社保部門審核。
一、基礎材料
- 1.申請表《門診特殊病種和治療項目申請表》需由二級及以上定點醫(yī)院主治醫(yī)師填寫，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章確認。特殊病種審批表需同步地填寫，部分病種需額外提供《特殊規(guī)定病種審批表》復印件。
- 2.身份證明身份證或社會保障卡原件及復印件，未成年人需提供戶口本。1寸免冠照片2張（用于制證）。
二、病歷與診斷材料
- 近三個月以上的門診/住院病歷原件及復印件，包括出入院記錄、診斷證明 。
- 特殊病門診病歷本及相關記錄復印件 。
- 二級及以上定點醫(yī)療機構出具的疾病診斷證明書（需主治醫(yī)師簽字、醫(yī)院蓋章） 。
- 惡性腫瘤等特定病種需提供病理報告或影像學檢查（CT/MRI） 。
1.病歷資料
2.診斷證明
三、檢查與費用材料
- 近期的檢查檢驗報告原件及復印件，如血常規(guī)、腎功能、心電圖等 。
- 糖尿病、高血壓等慢性病需提供長期監(jiān)測記錄 。
- 門診/住院醫(yī)療費票據(jù)原件及費用明細清單 。
- 異地就醫(yī)或急診需額外提供醫(yī)療費明細、處方及醫(yī)囑 。
1.檢查檢驗報告
2.費用票據(jù)
四、特殊病種附加材料
| 病種類型 | 附加材料要求 |
|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理報告（5年內(nèi)）、放化療記錄 |
| 慢性腎功能衰竭 | 腎功能檢查報告、透析治療記錄 |
| 器官移植抗排異治療 | 移植手術記錄、服用抗排異藥物證明 |
| 精神類疾病 | 三級醫(yī)院精神科診斷證明 |
五、辦理流程
1.醫(yī)院初篩：患者攜帶材料至二級及以上定點醫(yī)院，由經(jīng)治醫(yī)師填寫申請表并蓋章 。
2.社保審核：攜帶完整材料至戶籍所在地社保所，填寫《特殊病種申請表》并提交至醫(yī)保局審批 。
3.待遇確認：審核通過后領取《特殊病種認定通知書》，激活醫(yī)?？ê笙硎荛T診特病報銷 。
南通特殊病種辦理需以醫(yī)院診斷為起點，核心材料包括申請表、身份證明、病歷及檢查報告，特定病種需補充專項證明。流程分醫(yī)院初篩、社保審核、待遇確認三步，建議提前咨詢當?shù)蒯t(yī)保部門確保材料完整。