68種
2025年云南玉溪門診特殊病慢性病認定病種統(tǒng)一擴展至68種，職工與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保均執(zhí)行相同病種目錄，支持同時申報2個病種，認定后可享受門診費用報銷待遇。
一、認定病種范圍
1. 門診特殊病
惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病等6種疾病，按住院比例標準支付，定點藥店按三級醫(yī)療機構(gòu)住院比例報銷，具體支付限額見附表。
2. 門診慢性病
糖尿?。ǚ植l(fā)癥數(shù)量）、高血壓（Ⅱ級高危及以上）、類風濕關節(jié)炎、強直性脊柱炎、慢性阻塞性肺疾病、腦血管意外后遺癥等62種疾病，職工與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分設不同支付限額，認定兩種及以上慢性病的，按最高定額標準執(zhí)行。
二、認定標準與材料
1. 核心條件
- 診斷要求：需由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)?？漆t(yī)師按診療規(guī)范確診，提供住院病歷（加蓋病案章）或門診病歷（含3次以上就診記錄）及診斷證明（有效期6個月）。
- 病種特異性材料：
- 糖尿?。盒杼峁┭菣z測報告及并發(fā)癥證明（如尿蛋白陽性、眼底病變等）；
- 高血壓：非同日三次血壓記錄或靶器官損害證據(jù)（如心臟彩超、腎功能報告）；
- 惡性腫瘤：病理檢查報告或CT/MRI影像學結(jié)果。
2. 材料清單
| 材料類型 | 具體內(nèi)容 |
|---|---|
| 基礎材料 | 身份證、醫(yī)?？ǎɑ蜥t(yī)保電子憑證）、1寸免冠白底照片2張（部分支持電子照） |
| 醫(yī)療材料 | 住院病歷（含出院小結(jié)）或門診病歷、診斷證明（加蓋醫(yī)院公章）、專項檢查報告 |
| 異地就醫(yī)補充 | 就醫(yī)地二級及以上醫(yī)院確診資料、參保地備案憑證 |
三、辦理流程與待遇生效
1. 申請渠道
- 市內(nèi)就醫(yī)：在玉溪市內(nèi)二級及以上醫(yī)院就診后，由?？漆t(yī)師填寫《玉溪市基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病備案申報表》，醫(yī)院醫(yī)?？浦苯拥怯泜浒?，特殊病次日生效，慢性病次月生效。
- 市外就醫(yī)：持異地二級及以上醫(yī)院確診資料到參保地人民醫(yī)院辦理，流程同上。
2. 線上辦理
通過“國家醫(yī)保服務平臺”APP或當?shù)蒯t(yī)保小程序上傳材料，審核通過后生成電子備案憑證，無需線下跑腿。
四、醫(yī)保報銷政策
1. 起付線與比例
| 醫(yī)保類型 | 起付標準 | 報銷比例 | 支付限額 |
|---|---|---|---|
| 城鄉(xiāng)醫(yī)保 | 300元/年（75元/季） | 60% | 按病種定額，最高14000元/年 |
| 職工醫(yī)保 | 600元/年（150元/季） | 70% | 按病種定額，最高10000元/年 |
2. 特殊規(guī)定
- 門診特殊病：如糖尿?。ㄒ葝u素治療）、肺結(jié)核等，按住院比例支付，無起付線，定點藥店按三級醫(yī)院比例報銷；
- 多種疾病：同時認定兩種及以上慢性病的，按最高定額標準執(zhí)行，不疊加；
- 年度限額：統(tǒng)籌基金按季度定額，結(jié)余不結(jié)轉(zhuǎn)，跨年度需重新認定。
五、政策調(diào)整要點
2025年新規(guī)將職工與城鄉(xiāng)居民慢性病病種統(tǒng)一為68種，新增阿爾茨海默病、重癥肌無力、干燥綜合征等17種疾病，取消部分病種復審要求，簡化異地就醫(yī)備案流程，支持跨省直接結(jié)算。
通過統(tǒng)一病種目錄、優(yōu)化辦理流程和提高報銷比例，2025年云南玉溪門診特殊病慢性病政策進一步減輕了患者門診負擔，參保人可通過線上線下結(jié)合的方式便捷辦理，享受規(guī)范的醫(yī)保待遇。