5類核心材料
2025年四川成都辦理門診特殊病種需準(zhǔn)備 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》、身份證明、診斷證明、病歷資料、檢查檢驗(yàn)報(bào)告 等材料，具體要求根據(jù)病種類型和參保身份略有差異。
一、基礎(chǔ)材料清單
身份與參保憑證
- 本人有效身份證（未成年人提供戶口簿）原件及復(fù)印件。
- 社?？?醫(yī)保電子憑證，確保醫(yī)保狀態(tài)正常。
申請(qǐng)表
填寫 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，需經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科審核蓋章。
診斷證明
由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師開具 的《疾病診斷證明》，明確病種名稱、診斷依據(jù)及治療建議，并加蓋醫(yī)院公章。
二、病歷與檢查材料
病歷資料
- 住院病歷：近半年內(nèi)住院患者需提供出院小結(jié)、病程記錄復(fù)印件（加蓋醫(yī)院病案室章）。
- 門診病歷：長期門診治療患者需提供完整門診病歷，包含病情描述、用藥記錄及就診日期。
檢查檢驗(yàn)報(bào)告
- 專項(xiàng)檢查結(jié)果：如惡性腫瘤需提供病理報(bào)告、影像學(xué)檢查（CT/MRI/PET-CT）；糖尿病需提供血糖監(jiān)測記錄、糖化血紅蛋白檢測單；尿毒癥需提供腎功能檢查（血肌酐、尿素氮）及透析記錄。
- 其他輔助材料：如心電圖、超聲報(bào)告等，根據(jù)病種要求補(bǔ)充。
三、特殊情形附加材料
| 情形 | 所需材料 |
|---|---|
| 異地就醫(yī)患者 | 醫(yī)保異地備案表、轉(zhuǎn)診證明（限非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)）。 |
| 委托辦理 | 受托人身份證原件及委托書（需申請(qǐng)人簽字按手?。?/td> |
| 特定病種 | 惡性腫瘤需提供放療/化療方案；器官移植術(shù)后需提供手術(shù)記錄及抗排異用藥清單。 |
| 未成年人/無民事行為能力人 | 監(jiān)護(hù)人關(guān)系證明（如出生醫(yī)學(xué)證明、戶口本）。 |
四、材料規(guī)格與注意事項(xiàng)
格式要求
- 所有復(fù)印件需 A4紙單面復(fù)印，注明“與原件一致”并簽字。
- 診斷證明、申請(qǐng)表等需 原件提交，醫(yī)院公章清晰可辨。
時(shí)效性
病歷、檢查報(bào)告等材料需為 近6個(gè)月內(nèi)有效，陳舊材料可能影響審核。
數(shù)量要求
申請(qǐng)表、身份證復(fù)印件等需 一式兩份，一份提交醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，一份留存定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科。
辦理門診特殊病種是享受長期門診報(bào)銷待遇的重要環(huán)節(jié)，建議提前通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局官網(wǎng)查詢對(duì)應(yīng)病種的具體材料清單，確保資料齊全后提交至定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？苹蜥t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，審核通過后即可享受相關(guān)待遇。