150元起付線，50%-70%報銷比例，2000元年度限額
2025年貴州銅仁醫(yī)保門診共濟政策允許職工醫(yī)保參保人將其個人賬戶資金與配偶、父母、子女等家庭成員共享使用，實現(xiàn)家庭內部醫(yī)療費用的互助共濟，減輕家庭醫(yī)療負擔，提高醫(yī)保基金使用效率。
一、醫(yī)保門診共濟基本概念
政策背景醫(yī)保門診共濟是貴州省深化醫(yī)療保障制度改革的重要內容，銅仁市于2022年9月啟動實施，旨在通過改革個人賬戶計入辦法，將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，實現(xiàn)原來門診醫(yī)療費用的個人積累式保障模式向基金共濟式保障模式轉變。
共濟范圍醫(yī)保門診共濟適用于銅仁市職工醫(yī)保全體參保人員，共濟對象包括參保人員的配偶、父母、子女等家庭成員，但需滿足所有共濟對象均為貴州省基本醫(yī)療保險參保人且處于正常參保狀態(tài)的條件。
政策目標醫(yī)保門診共濟政策的目標是到2023年底前建立銅仁市職工醫(yī)保普通門診保障制度，進一步擴大慢特病門診病種范圍，政策范圍內支付比例保持在75%左右，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，逐步減輕參保人員醫(yī)療費用負擔。
二、個人賬戶改革與使用范圍
個人賬戶計入辦法個人賬戶改革后，在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入本人個人賬戶，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%。單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，原則上劃入金額按實施改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的3%確定。
個人賬戶使用范圍個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內自付費用。具體使用范圍如下表所示：
使用范圍具體內容使用條件本人使用
參保人員本人在定點醫(yī)療機構就醫(yī)或定點零售藥店購藥發(fā)生的由個人負擔的費用
直接使用醫(yī)保電子憑證或社保卡結算
家屬使用
配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用
需先建立綁定關系，家屬使用本人醫(yī)保憑證結算后，剩余個人負擔部分可使用主綁人個人賬戶支付
藥店購藥
在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用
可直接使用或共濟使用
繳納保費
配偶、父母、子女在貴州省內參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費
需通過線上或線下渠道辦理
個人賬戶共濟限制個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟并非"共用社?？?或"共用門診、住院報銷額度"，參保人員看病就醫(yī)仍需使用本人醫(yī)保電子憑證或社?？?。
三、門診共濟保障機制
普通門診統(tǒng)籌保障普通門診統(tǒng)籌覆蓋銅仁市職工醫(yī)保全體參保人員，將職工醫(yī)保參保人員普通門診醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。具體待遇標準如下表所示：
醫(yī)療機構級別起付標準(元)在職職工支付比例(%)退休人員支付比例(%)年度最高支付限額(元)一級及以下
150
70
75
2000
二級
150
60
65
2000
三級
150
50
55
2000
慢特病門診保障慢特病門診保障制度逐步擴大病種范圍，執(zhí)行全省規(guī)范統(tǒng)一的慢特病病種名稱、辦理標準和待遇政策。目前貴州省全省統(tǒng)一執(zhí)行的慢特病病種已達到32種，涵蓋糖尿病、高血壓、冠心病、腦卒中、肝硬化等20個慢性疾病及血友病、器官移植術后抗排異治療、再生障礙性貧血等12種特殊疾病，政策范圍內支付比例保持在75%左右。
特殊治療門診保障特殊治療門診保障針對未納入慢特病門診保障范圍且適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟方便的特殊治療，參照住院待遇進行管理和支付。按照國家"雙通道"管理要求，對納入"雙通道"管理的藥品在定點零售藥店和定點醫(yī)療機構施行統(tǒng)一的報銷政策，增加藥品供應渠道和患者用藥選擇。
四、家庭共濟操作流程
共濟開通條件家庭共濟開通需滿足兩個條件：一是職工醫(yī)保參保人與其需要共濟的配偶、父母或子女都是貴州省基本醫(yī)療保險(職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保)參保人，且當前處于正常參保狀態(tài)；二是職工醫(yī)保參保人個人賬戶資金有結余。
綁定關系建立綁定關系建立是實現(xiàn)家庭共濟的關鍵步驟。需要職工和指定的家人建立綁定關系，職工作為主綁人，家庭成員作為共濟對象。綁定方式如下表所示：
綁定方式操作渠道所需材料辦理時間線上綁定
貴州醫(yī)保APP、貴州醫(yī)保微信公眾號
主綁人和共濟對象身份信息
即時辦理
線下綁定
醫(yī)保經(jīng)辦窗口
主綁人身份證、共濟對象身份證或戶口簿等材料
當場辦理
共濟使用方法共濟使用時，共濟對象用自己的醫(yī)保電子憑證或社保卡就醫(yī)，先享受本人的職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保待遇后，剩余個人負擔的醫(yī)療費用可以使用主綁人的職工醫(yī)保個人賬戶資金來支付。省內已實現(xiàn)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結算的定點醫(yī)療機構均可實現(xiàn)個人賬戶共濟使用，省外暫不可以使用。因系統(tǒng)等特殊原因導致已完成綁定但未能共濟支付的費用，主綁人可持共濟對象醫(yī)保結算的單據(jù)，至參保所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構申請支付。
五、門診共濟結算方式
直接結算直接結算是門診共濟的主要結算方式。參保人員在實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結算的定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)的，出具本人醫(yī)保電子憑證或社會保障卡、有效身份證件等直接結算；個人賬戶可以在實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結算的定點醫(yī)藥機構直接共濟使用。
手工報銷手工報銷適用于未能聯(lián)網(wǎng)結算的情況。參保人員可到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理門診費用報銷。定點醫(yī)藥機構不具備直接共濟使用條件的，參保人員可憑有關結算票據(jù)到醫(yī)保經(jīng)辦機構申請個人賬戶支付。
異地就醫(yī)結算異地就醫(yī)結算方面，省內已實現(xiàn)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結算的定點醫(yī)療機構均可實現(xiàn)個人賬戶共濟使用，省外暫不可以使用。隨著全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺建設的推進，將逐步探索個人賬戶用于配偶、父母、子女跨省參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費。
2025年貴州銅仁醫(yī)保門診共濟政策通過改革個人賬戶計入辦法，建立普通門診統(tǒng)籌保障機制，拓展個人賬戶使用范圍至家庭成員，實現(xiàn)了醫(yī)?；鸬幕ブ矟?，有效減輕了參保人員及其家庭的醫(yī)療費用負擔，提高了醫(yī)?；鹗褂眯?，為參保人員提供了更加便捷、可及的醫(yī)療保障服務。