2025年山西省門診特殊疾病（以下簡稱“門診特病”）申請標準覆蓋18類病種，年度報銷限額最高達15萬元，具體政策以醫(yī)保局公示文件為準。
山西省門診特病政策旨在為慢性病、罕見病及重大疾病患者提供長期門診治療保障，申請需滿足診斷明確、病程記錄完整、符合臨床指征等條件，經二級及以上醫(yī)院專家審核后納入保障范圍。
一、申請條件
病種范圍
2025年納入保障的18類門診特病包括：- 惡性腫瘤（含放化療）
- 尿毒癥透析
- 器官移植術后抗排異治療
- 血友病
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 重度精神障礙等（完整列表見醫(yī)保局官網）。
醫(yī)療證明材料
- 近2年內的住院病歷（含病理報告、影像學檢查等）；
- 門診連續(xù)治療記錄（至少6個月）；
- ?？漆t(yī)師出具的診斷證明書（需加蓋醫(yī)院公章）。
參保要求
- 申請人需為山西省基本醫(yī)保參保人員（職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保）；
- 斷保期間不享受待遇，續(xù)保后需重新申請。
二、辦理流程
提交申請
- 至參保地醫(yī)保經辦機構或指定醫(yī)院領取《門診特病申請表》；
- 附身份證復印件、醫(yī)?？?、病歷資料。
專家評審
- 由醫(yī)保局組織的專家委員會每季度集中審核；
- 評審結果15個工作日內短信通知。
待遇生效
- 通過后次月1日起享受報銷；
- 未通過者可補充材料再次申請。
| 對比項 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 年度報銷限額 | 15萬元 | 12萬元 |
| 起付線 | 500元/年 | 300元/年 |
| 報銷比例 | 85%-90% | 70%-80% |
三、待遇標準
報銷范圍
- 目錄內藥品、檢查、治療費；
- 部分高價靶向藥需提前備案。
異地就醫(yī)
- 備案后可直接結算；
- 未備案則先自費，后回參保地報銷（比例降低10%）。
復審要求
- 惡性腫瘤等長期病種每3年復審一次；
- 高血壓合并癥等需每年提交近期檢查報告。
山西省門診特病政策通過精準保障、動態(tài)調整減輕患者負擔，建議符合條件者盡早準備材料，避免因流程延誤影響待遇享受。