2025年山西運城門診共濟賬戶是指在山西省統(tǒng)一部署下，運城市實施的職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制改革，其核心是調(diào)整職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法，并建立門診統(tǒng)籌基金，用于支付參保職工在定點醫(yī)療機構發(fā)生的、符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用，同時允許職工醫(yī)保個人賬戶資金在家庭成員間共濟使用。
2025年山西運城門診共濟賬戶是啥意思：這并非指一個全新的獨立賬戶，而是運城市深化職工基本醫(yī)療保險改革的重要舉措，旨在將原本主要由個人賬戶支付的普通門診費用，轉(zhuǎn)變?yōu)橛?strong>醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人賬戶共同負擔的機制。簡單來說，就是“小共濟”與“大共濟”相結合?！按蠊矟敝竿ㄟ^調(diào)整單位繳納醫(yī)保費用的分配，建立門診統(tǒng)籌基金，實現(xiàn)全體參保職工之間的共濟，用于報銷參保人本人的普通門診費用；“小共濟”則指允許職工醫(yī)保個人賬戶的資金，用于支付本人及其配偶、父母、子女等近親屬在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的、符合規(guī)定的醫(yī)藥費用，實現(xiàn)家庭內(nèi)部的共濟。這項改革于2023年在山西省啟動，并在2025年持續(xù)深化和完善，運城市作為山西省的一部分，嚴格執(zhí)行省級政策 。
一、 政策背景與改革核心
改革動因：傳統(tǒng)的職工醫(yī)保模式是“統(tǒng)籌基金管住院，個人賬戶管門診”。隨著人口老齡化和慢性病增多，許多需要長期門診治療的參保人，其個人賬戶資金往往不夠用，而健康人群的賬戶資金則大量沉淀，導致醫(yī)?；鹗褂眯什桓摺?strong>門診共濟保障改革旨在盤活這些沉淀資金，提高基金的共濟能力和使用效率，減輕參保職工特別是老年人的門診醫(yī)療費用負擔。
核心內(nèi)容：“大共濟”與“小共濟”。
- “大共濟”：改革后，單位為職工繳納的醫(yī)保費將不再劃入職工個人賬戶，而是全部進入醫(yī)保統(tǒng)籌基金。這筆基金專門用于建立門診統(tǒng)籌，當參保職工在定點醫(yī)療機構看普通門診時，符合規(guī)定的醫(yī)療費用可以按規(guī)定比例從統(tǒng)籌基金中報銷，起付線、支付比例和年度最高支付限額由政策規(guī)定 。
- “小共濟”：允許職工醫(yī)保個人賬戶的余額，用于支付本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的費用。這項功能已在運城上線 。
政策依據(jù)：運城市的此項改革是根據(jù)《山西省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》統(tǒng)一部署實施的，確保了政策的全省統(tǒng)一性和權威性 。
二、 運城地區(qū)具體實施要點
個人賬戶計入標準：改革后，在職職工的個人賬戶計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%（由個人繳納部分進入，單位繳納部分不再劃入）。退休人員的個人賬戶劃入額度，調(diào)整為實施改革當年全省基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右，并根據(jù)實際情況動態(tài)調(diào)整。
門診統(tǒng)籌待遇：運城市參保職工在定點醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診合規(guī)醫(yī)療費用，達到起付標準后，可按比例由統(tǒng)籌基金報銷，年度有最高支付限額。具體標準（如起付線、報銷比例、封頂線）需參照運城市當年發(fā)布的醫(yī)保政策 。
家庭共濟（小共濟）操作： * 綁定對象：職工醫(yī)保參保人（授權人）可將本人醫(yī)保個人賬戶與配偶、父母、子女（共濟對象）綁定。 * 使用范圍：共濟對象在運城市域內(nèi)（及按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案后）的定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診、門診慢特病、住院等醫(yī)療費用中，應由個人負擔的部分，可以使用授權人的個人賬戶資金支付 。也可用于繳納居民醫(yī)保費等 。 * 辦理渠道：可通過山西醫(yī)保公眾號、國家醫(yī)保服務平臺APP、醫(yī)保服務大廳等渠道辦理綁定。
三、 改革前后對比與影響
下表對比了改革前后職工醫(yī)保在門診方面的關鍵變化：
對比項 | 改革前 | 改革后（2025年運城實施情況） |
|---|---|---|
個人賬戶資金來源 | 個人繳費（2%）+ 單位繳費劃入部分（約30%） | 僅個人繳費（2%） |
門診費用支付 | 主要依賴個人賬戶余額，用完需自費 | “統(tǒng)籌基金”報銷一部分 + “個人賬戶”支付一部分 + 個人自付，減輕大額門診負擔 |
家庭共濟 | 通常僅限于省內(nèi)特定范圍，或功能不完善 | 實現(xiàn)省內(nèi)及跨省共濟，范圍擴大至近親屬，功能更便捷 |
基金使用效率 | 個人賬戶沉淀資金多，共濟能力弱 | 沉淀資金進入統(tǒng)籌基金，增強全體參保人對門診費用的共濟保障能力 |
重點受益人群 | 健康、年輕職工 | 需要頻繁門診就醫(yī)的老年人、慢性病患者 |
這項改革在2025年的運城，通過強化醫(yī)保統(tǒng)籌基金的“大共濟”功能和拓寬個人賬戶的“小共濟”范圍，構建了更加公平、可持續(xù)的職工基本醫(yī)療保險門診保障體系。它不僅有效緩解了參保人“門診貴”的問題，特別是對于退休人員和慢性病患者，而且通過家庭共濟盤活了醫(yī)保基金存量，實現(xiàn)了醫(yī)保制度從“個人積累式”向“社會共濟式”的轉(zhuǎn)變，提升了整體醫(yī)療保障水平。