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2025年江西南昌特殊病種門診手術(shù)報(bào)銷病種分為Ⅰ類（8種）和Ⅱ類（32種），涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等重大疾病及高血壓、糖尿病等常見慢性病，覆蓋職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（含新農(nóng)合）參保人群。
一、病種分類及范圍
1. 職工醫(yī)保特殊病種
| 類別 | 數(shù)量 | 具體病種 |
|---|---|---|
| Ⅰ類 | 8種 | 惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、器官/腎移植抗排異治療、骨髓/心/肝/肺/肝腎移植抗排異治療、地中海貧血（含輸血）、血友病、帕金森式綜合征 |
| Ⅱ類 | 32種 | 耐多藥肺結(jié)核、重性精神病、高血壓伴有并發(fā)癥、冠心病、慢性心力衰竭、心肌病、糖尿病伴有并發(fā)癥、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、癲癇、腦卒中、重癥肌無力、慢性肝炎、肝硬化、慢性腎臟病、精神病、結(jié)核病、心房顫動、克羅恩病、強(qiáng)直性脊柱炎、重度骨質(zhì)疏松癥、阿爾茨海默癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、青光眼、血吸蟲病、痛風(fēng)、艾滋病、原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、皮質(zhì)醇增多癥、慢性骨髓炎 |
2. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（含新農(nóng)合）特殊病種
- 基礎(chǔ)病種：統(tǒng)一覆蓋高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等35種國家規(guī)定病種。
- 拓展病種：各地市根據(jù)實(shí)際情況選擇性納入，如兒童先天性心臟病、兒童白血病、肺癌、食道癌等20余種大病。
二、報(bào)銷政策與待遇標(biāo)準(zhǔn)
1. 職工醫(yī)保報(bào)銷規(guī)則
- 起付線：無。
- 報(bào)銷比例：按統(tǒng)籌地內(nèi)住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)98%，二級95%，三級90%。
- 年度限額：基本醫(yī)保10萬元，大病保險(xiǎn)最高50萬元。
2. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷規(guī)則
| 項(xiàng)目 | 標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|
| 起付線 | 無 |
| 報(bào)銷比例 | 政策范圍內(nèi)費(fèi)用70%（乙類項(xiàng)目先自付10%后計(jì)算） |
| 年度限額 | 單一病種限額1.1萬元，每增加1種病種增加300元，大病保險(xiǎn)最高25萬元 |
| “兩病”專項(xiàng) | 高血壓、糖尿病門診用藥報(bào)銷70%，乙類藥品自付10%后納入報(bào)銷 |
三、資格認(rèn)定與辦理流程
1. 申請材料
- 身份證/戶口本、醫(yī)?？?；
- 二級及以上醫(yī)院出具的診斷證明、病歷、檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、化驗(yàn)單）；
- 《特殊病種門診治療審批表》（醫(yī)院醫(yī)保辦領(lǐng)取填寫）。
2. 辦理步驟
- 醫(yī)院申請：在住院或門診就診時(shí)，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦提交材料，由醫(yī)生填寫治療方案并蓋章；
- 線上/線下提交：通過醫(yī)院微信公眾號（如“南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院”→“慢病申報(bào)”）或醫(yī)保窗口提交申請；
- 審核備案：7個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果，通過后系統(tǒng)自動備案，可直接在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)刷卡結(jié)算。
四、就醫(yī)與結(jié)算注意事項(xiàng)
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：需選擇二級及以上公立定點(diǎn)醫(yī)院，職工醫(yī)?？删徒x擇一級及以上定點(diǎn)機(jī)構(gòu)；
- 異地就醫(yī)：高血壓、糖尿病等10種病種支持跨省直接結(jié)算，需提前備案；
- 費(fèi)用范圍：僅限醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、診療項(xiàng)目，自費(fèi)藥及特殊材料不予報(bào)銷。
2025年南昌特殊病種門診報(bào)銷政策通過擴(kuò)大病種覆蓋、簡化辦理流程和提高報(bào)銷比例，切實(shí)減輕了慢性病、重大疾病患者的長期治療負(fù)擔(dān)。參保人員可通過當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門官網(wǎng)或熱線查詢最新病種清單及動態(tài)調(diào)整信息，確保及時(shí)享受醫(yī)保待遇。
