2025年新疆在門診特殊慢性病和慢性病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)上有不同要求
2025年新疆在門診特殊慢性病和慢性病認(rèn)定方面，依據(jù)不同的政策和規(guī)定有著詳細(xì)的標(biāo)準(zhǔn)。這些標(biāo)準(zhǔn)旨在精準(zhǔn)識(shí)別患者的病情，確保符合條件的患者能夠享受到相應(yīng)的醫(yī)保待遇，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。下面將詳細(xì)介紹相關(guān)內(nèi)容。
（一）門診特殊慢性病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
- 原有及新增病種
- 此前新疆就有一些明確的門診特殊疾病，如惡性腫瘤（含白血病）、器官移植術(shù)后的門診抗排異性治療、慢性腎功能衰竭、血友病、濕性年齡相關(guān)性黃斑變性、兒童先天性心臟病（居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種）、兒童先天性白血?。ň用窕踞t(yī)療保險(xiǎn)病種）等。
- 后來也有新增情況，例如2023年增加了“慢性心力衰竭”、“青光眼”2種門診慢性病到兵團(tuán)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病病種范圍。
- 認(rèn)定流程
- 參保人員患門診特殊慢性病需在門診治療的，要到具有特殊慢性病診斷資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公室，領(lǐng)取《自治區(qū)區(qū)級(jí)單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病診斷審批報(bào)告單》，由具有鑒定資格的醫(yī)師進(jìn)行治療診斷并填寫診斷結(jié)論，科主任審核簽字。
- 經(jīng)過初審、鑒定，參保人員持社會(huì)保障卡（老醫(yī)?？ǎ┐卧驴傻骄哂新圆〗釉\資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。對(duì)于患有惡性腫瘤、腎功能衰竭的參保人員鑒定通過的，可以即時(shí)實(shí)現(xiàn)就診。
- 定點(diǎn)管理與復(fù)查
- 對(duì)患有慢性腎功能衰竭、精神病、肝硬化、各種惡性腫瘤等四類無(wú)限額慢性病病種，新疆區(qū)本級(jí)實(shí)行定點(diǎn)管理，即每位患者選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。參保人員需到選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦填寫《自治區(qū)區(qū)本級(jí)五種慢性病病種患者選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診登記表》，選定完畢到自治區(qū)醫(yī)保中心做備案登記，原則上一年內(nèi)不得變更，如遇特殊情況，每年的1、2月份變更。
- 對(duì)已登記備案的慢性病病種的參保人員，自治區(qū)區(qū)本級(jí)將進(jìn)行復(fù)查。除對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存檔的參保人員慢性病檔案進(jìn)行復(fù)查外，還將對(duì)已持有特殊慢性病資格的參保人員每?jī)赡赀M(jìn)行復(fù)查，針對(duì)慢性病門診治療使用異常、高額費(fèi)用的參保人員指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)交叉復(fù)查。對(duì)復(fù)查不符合慢性病病種的參保人員，將取消其慢性病病種，同時(shí)對(duì)編造病歷、出示違規(guī)診斷報(bào)告單的醫(yī)師及相關(guān)人員按照醫(yī)保醫(yī)師管理辦法進(jìn)行處罰，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次違規(guī)的，將減少門診慢性病定額。
（二）跨省異地就醫(yī)門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
- 病種范圍擴(kuò)大
2024年相關(guān)通知顯示，新疆跨省直接結(jié)算門診慢特病病種從5種增至10種。2024年底前，所有統(tǒng)籌地區(qū)作為就醫(yī)地提供慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎等5種門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)。
- 認(rèn)定流程與待遇管理
- 在門診慢特病病種待遇認(rèn)定方面，參保人員按規(guī)定向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托的二級(jí)以上公立醫(yī)院提交門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)。參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)病種待遇認(rèn)定管理，嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定與要求做好審核認(rèn)定工作，并將認(rèn)定結(jié)果及時(shí)告知申請(qǐng)人。
- 對(duì)已認(rèn)定慢性病的參保人員，一年及以上未使用該慢性病病種待遇進(jìn)行醫(yī)?；鸾Y(jié)算的，暫停其該病種醫(yī)保待遇資格，參保人員可重新申請(qǐng)認(rèn)定。
- 結(jié)算與信息管理
- 門診慢特病跨省直接結(jié)算使用全國(guó)統(tǒng)一的門診慢特病病種名稱和代碼。參保地有相應(yīng)門診慢特病待遇的，要做好病種代碼的對(duì)應(yīng)和映射工作，支持參保人員享受門診慢特病跨省直接結(jié)算服務(wù)，并合理確定跨省就醫(yī)差異化結(jié)算報(bào)銷政策，確?；鸢踩沙掷m(xù)；沒有相應(yīng)門診慢特病待遇的，按規(guī)定做好普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算工作，執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地政策和就醫(yī)地管理。
- 參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需將本地所有門診慢特病病種待遇認(rèn)定信息及時(shí)上傳國(guó)家醫(yī)保局信息平臺(tái)，方便參保人員在國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP查詢。
（三）不同類型疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比
| 疾病類型 | 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn) | 定點(diǎn)管理 | 待遇相關(guān) |
|---|---|---|---|
| 門診特殊慢性病 | 到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)取審批單，由醫(yī)師診斷、科主任審核簽字等 | 部分病種實(shí)行定點(diǎn)管理，原則上一年內(nèi)不得變更 | 通過認(rèn)定后次月或即時(shí)可就診，定期復(fù)查，不符合者取消資格 |
| 跨省異地就醫(yī)門診慢特病 | 向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或委托的二級(jí)以上公立醫(yī)院申請(qǐng)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核 | 無(wú)明確統(tǒng)一定點(diǎn)管理（以參保地和就醫(yī)地政策為準(zhǔn)） | 一年以上未使用暫停資格可重新申請(qǐng)，使用全國(guó)統(tǒng)一代碼結(jié)算 |
2025年新疆在門特病和慢性病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)上有著較為完善的體系，涉及病種范圍、認(rèn)定流程、定點(diǎn)管理以及待遇相關(guān)等多個(gè)方面。這些標(biāo)準(zhǔn)和政策的實(shí)施，有助于加強(qiáng)醫(yī)保管理，保障參保人員的合法權(quán)益，為患者提供更合理、有效的醫(yī)療保障服務(wù)。