5類核心材料
2025年山東申請?zhí)厥獠》N需準(zhǔn)備基礎(chǔ)身份材料、醫(yī)療診斷證明、病歷資料、專項檢查報告及申請表，材料需完整且符合二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)要求，未成年人及異地就醫(yī)人員需額外提供對應(yīng)補充材料。
一、基礎(chǔ)身份與參保材料
- 身份證及復(fù)印件
原件用于核驗申請人身份，復(fù)印件需清晰可辨并注明“特殊病種申請專用”。未成年人可提供戶口本原件及復(fù)印件替代。
- 醫(yī)保卡（或醫(yī)保電子憑證）
需確?？ㄆ瑺顟B(tài)正常，無凍結(jié)或掛失記錄，用于關(guān)聯(lián)醫(yī)保賬戶及后續(xù)待遇結(jié)算。
二、醫(yī)療診斷與病歷材料
- 疾病診斷證明
由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)開具，需包含患者姓名、身份證號、確診病種名稱、診斷依據(jù)及醫(yī)生簽名，加蓋醫(yī)院醫(yī)保專用章。
- 完整病歷資料
包括近6個月內(nèi)門診病歷（需記錄病情進(jìn)展及用藥史）或住院病歷（含出院小結(jié)、手術(shù)記錄等），需醫(yī)院病案室蓋章確認(rèn)。
三、專項檢查與檢驗報告
| 病種類型 | 必備檢查報告 | 補充材料要求 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理報告、CT/MRI影像報告、腫瘤標(biāo)志物檢測結(jié)果 | 基因檢測報告（靶向治療患者） |
| 糖尿病 | 近3個月血糖監(jiān)測記錄（≥10次）、糖化血紅蛋白報告、肝腎功能檢查 | 胰島素治療記錄（使用胰島素患者） |
| 尿毒癥透析 | 腎功能檢查報告（肌酐、尿素氮指標(biāo)）、透析記錄單 | 透析治療方案確認(rèn)單 |
| 精神障礙 | 心理測評報告、2位主治醫(yī)師以上會診意見 | 既往治療用藥清單 |
| 罕見病（如血友?。?/strong> | 省級醫(yī)院基因確診報告、凝血因子活性檢測報告 | 家族遺傳病史證明 |
四、申請表與照片
- 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》
需在二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？祁I(lǐng)取并填寫，內(nèi)容包括個人信息、申請病種、病史摘要等，經(jīng)醫(yī)生簽字及醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章。
- 近期免冠照片
1寸彩色照片2張，用于制作《特殊病種門診專用病歷》，照片背面需注明姓名及身份證號。
五、特殊情形補充材料
- 異地就醫(yī)人員
需額外提供《異地就醫(yī)備案表》及就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院名單，確保材料符合參保地及就醫(yī)地雙重要求。
- 委托辦理
非本人辦理時需提供受托人身份證原件及申請人簽字的《委托書》，明確委托事項及權(quán)限。
申請材料需一次性備齊，建議提前通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局官網(wǎng)查詢最新要求，避免因材料不全延誤審核。材料提交后，醫(yī)保部門將在20個工作日內(nèi)完成專家評審，通過后次月即可享受特殊病種門診待遇。