46種病種、參保身份、病史證明材料
2025年陜西省辦理門診特病需滿足參保狀態(tài)正常、所患疾病在規(guī)定病種范圍內(nèi)，并提供二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)的診斷證明、病歷及檢查報告等材料，通過線上或線下渠道提交申請，經(jīng)專家審核通過后享受待遇。
一、參保與病種條件
參保要求
僅限陜西省職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，且參保狀態(tài)正常。
病種范圍
- 全省統(tǒng)一病種（46種）：包括高血壓伴并發(fā)癥、糖尿病伴并發(fā)癥、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、透析（血液/腹膜）、腦血管病后遺癥、精神分裂癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。
- 地方補充病種：部分地市（如西安、咸陽）新增阿爾茨海默病、銀屑病、白癜風(fēng)等，具體以當(dāng)?shù)卣邽闇?zhǔn)。
二、申報材料與流程
必備材料
- 身份憑證：有效身份證件、醫(yī)保電子憑證或社會保障卡。
- 病史證明：
- 近兩年二級及以上醫(yī)院住院病歷復(fù)印件（優(yōu)先提供）；
- 無住院病歷的需提供近兩年兩次門診病歷、診斷證明書及相關(guān)檢查/化驗報告單（如CT、化驗單等）。
- 申請表：線下申報需填寫《陜西省門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》（線上申報無需紙質(zhì)表）。
辦理流程
辦理方式 操作步驟 辦理渠道 線上辦理 上傳身份憑證→填寫參保信息→選擇病種→提交病歷材料→查看審核進(jìn)度 “陜西醫(yī)?！盇PP、“延安醫(yī)?！蔽⑿殴娞柕鹊胤结t(yī)保平臺小程序 線下辦理 攜帶材料到二級及以上定點醫(yī)院醫(yī)保窗口或參保地醫(yī)保經(jīng)辦中心→提交材料→專家審核 西安市、延安市等支持“一站式”辦理（出院時同步申請） 審核與生效
- 審核時限：材料齊全后10-20個工作日內(nèi)完成專家認(rèn)定（惡性腫瘤、透析等急重癥即時辦理）。
- 生效時間：集中申報期（12月-次年1月）通過的，從1月1日起享受待遇；非集中申報的次月生效；急重癥病種即時生效。
三、待遇享受與管理
待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 起付線：職工醫(yī)保700元/年，居民醫(yī)保350元/年（大骨節(jié)病、氟骨癥等地方病不設(shè)起付線）。
- 報銷比例：職工醫(yī)保70%-90%（社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)更高），居民醫(yī)保65%-70%（特殊病種如多耐藥肺結(jié)核提高至70%）。
- 支付限額：單病種3000元-15萬元/年（如惡性腫瘤門診治療職工2萬元、居民5萬元，透析9萬元），多病種可疊加最高1000元限額。
異地就醫(yī)
- 跨省直接結(jié)算：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤放化療等10種病種支持跨省直接結(jié)算，需提前通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP辦理異地備案。
- 費用報銷：未直接結(jié)算的異地費用，次年3月底前由單位或社區(qū)統(tǒng)一申報，需提供發(fā)票、費用清單及外購藥處方。
復(fù)審與管理
- 復(fù)審要求：甲狀腺功能異常、癲癇等13種病種需每2年復(fù)審一次，逾期未復(fù)審將暫停待遇。
- 待遇期限：自然年度為周期，最長享受2個參保年度，到期需重新申請。
四、特殊政策
- 長處方支持：慢性病穩(wěn)定期患者可開具最長3個月處方，減少就醫(yī)次數(shù)。
- 困難群體傾斜：建檔立卡脫貧人口、低保對象報銷比例提高5%-10%，透析患者免費提供必需耗材。
- “兩病”銜接：未達(dá)慢特病標(biāo)準(zhǔn)的高血壓、糖尿病患者，可享受基層醫(yī)療機構(gòu)門診用藥報銷（比例≥50%）。
陜西省門診特病政策通過簡化流程、擴大病種覆蓋和優(yōu)化異地結(jié)算，為參?；颊咛峁┏掷m(xù)保障。建議申報前確認(rèn)當(dāng)?shù)夭》N目錄及辦理時限，避免因材料不全或逾期影響待遇享受。
