基礎(chǔ)材料+病種專項材料+申請表
2025年內(nèi)蒙古包頭申請門特病需準(zhǔn)備基礎(chǔ)身份材料、醫(yī)療診斷材料及病種專項檢查報告，并填寫統(tǒng)一申請表，材料需符合二級及以上醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)且在有效期內(nèi)。
一、基礎(chǔ)必備材料
身份與參保證明
- 身份證原件及復(fù)印件（正反面復(fù)印，有效期6個月以上）
- 社?？?醫(yī)保電子憑證（需完成醫(yī)保激活并正常繳費）
- 近期1寸免冠白底彩照（電子版+紙質(zhì)版各2張）
申請表
《基本醫(yī)療保險門診慢特病病種待遇申請表》（需主治醫(yī)師簽名+醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章）
二、醫(yī)療診斷材料
核心診斷證明
- 二級及以上定點醫(yī)院開具的診斷證明（注明“符合門特認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)”，加蓋醫(yī)院診斷專用章和醫(yī)保章）
- 近1-2年門診病歷或住院小結(jié)（需記錄病情、用藥史、并發(fā)癥等關(guān)鍵信息）
病種專項檢查報告
病種類型 必需檢查材料 有效期要求 糖尿病 糖化血紅蛋白報告、空腹血糖≥7.0mmol/L記錄 近6個月內(nèi) 高血壓（合并并發(fā)癥） 動態(tài)血壓監(jiān)測報告、心/腦/腎并發(fā)癥證據(jù) 含不同日3次測量值 冠心病 心電圖、心臟彩超或冠脈造影報告 近1年內(nèi) 惡性腫瘤 病理檢查報告、CT/MRI影像學(xué)報告 確診后1年內(nèi) 慢性腎病 腎功能檢查（血肌酐、尿素氮）、腎臟B超 近3個月內(nèi)
三、特殊情形補充材料
委托辦理
公證委托書（注明委托事項）+受托人身份證原件及復(fù)印件
異地就醫(yī)
參保地醫(yī)保備案證明+就醫(yī)地居住證明（如居住證、房產(chǎn)證等）
退役軍人
《優(yōu)撫對象證明》復(fù)印件
申請門特病需確保材料真實完整，建議由主治醫(yī)生協(xié)助梳理關(guān)鍵報告，可通過線上醫(yī)保平臺或線下醫(yī)院醫(yī)保窗口提交，審核通過后即可享受門診費用報銷待遇。