不可以。
2025年在山東濱州,使用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)進(jìn)行家庭成員間的資金“共濟(jì)”使用,本身并不能直接讓被共濟(jì)人獲得門(mén)診報(bào)銷(xiāo)待遇。個(gè)人賬戶(hù)共濟(jì)是指職工醫(yī)保參保人可將其醫(yī)保卡里的個(gè)人賬戶(hù)結(jié)余資金,授權(quán)給配偶、父母、子女等近親屬使用,用于支付他們?cè)诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)發(fā)生的、符合規(guī)定的個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用(如自付部分、自費(fèi)項(xiàng)目等)或繳納居民醫(yī)保費(fèi)。而門(mén)診報(bào)銷(xiāo)(或稱(chēng)門(mén)診統(tǒng)籌待遇)是一項(xiàng)獨(dú)立的醫(yī)保待遇,由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付,其享受資格取決于被共濟(jì)人自身的醫(yī)保參保類(lèi)型和狀態(tài)(例如,是否參加了職工醫(yī)?;蚓用襻t(yī)保),以及是否滿(mǎn)足當(dāng)?shù)亻T(mén)診統(tǒng)籌的起付線(xiàn)、封頂線(xiàn)和報(bào)銷(xiāo)范圍等規(guī)定。簡(jiǎn)單說(shuō),共濟(jì)是“錢(qián)”的共享,解決的是“付錢(qián)”的問(wèn)題;門(mén)診報(bào)銷(xiāo)是“待遇”的體現(xiàn),解決的是“報(bào)銷(xiāo)”的問(wèn)題,兩者屬于不同的政策范疇。
一、 深入理解“個(gè)人賬戶(hù)共濟(jì)”的核心機(jī)制
資金性質(zhì)與用途:“共濟(jì)”的資金來(lái)源于職工醫(yī)保參保人醫(yī)??ɡ锏?strong>個(gè)人賬戶(hù)。這筆錢(qián)本質(zhì)上是參保人自己醫(yī)保繳費(fèi)的一部分。共濟(jì)功能允許這筆錢(qián)被授權(quán)給家庭成員使用,主要用于支付在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的、醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的、需要個(gè)人支付的費(fèi)用,例如藥品費(fèi)、檢查費(fèi)的自付部分,以及支付居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分 。
共濟(jì)對(duì)象與范圍:在山東濱州,可以進(jìn)行共濟(jì)的家庭成員通常包括職工參保人的配偶、父母、子女。實(shí)現(xiàn)共濟(jì)需要通過(guò)官方渠道(如“魯醫(yī)?!毙〕绦颍┻M(jìn)行綁定授權(quán)操作。
- 與“共濟(jì)”相關(guān)的支付場(chǎng)景:
支付場(chǎng)景
是否可用“共濟(jì)”賬戶(hù)支付
說(shuō)明
被共濟(jì)人看門(mén)診時(shí)的自付藥費(fèi)
是
例如,孩子看感冒,醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后自己還需付30元藥費(fèi),可以用父親的共濟(jì)賬戶(hù)支付這30元。
被共濟(jì)人看門(mén)診的總費(fèi)用(含報(bào)銷(xiāo)部分)
否
門(mén)診總費(fèi)用中由醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)的部分,不能用共濟(jì)賬戶(hù)的錢(qián)“報(bào)銷(xiāo)”,報(bào)銷(xiāo)是醫(yī)保系統(tǒng)自動(dòng)結(jié)算的。
為被共濟(jì)人繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)
是
可以用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)里的錢(qián)為孩子或配偶繳納下一年度的居民醫(yī)保費(fèi)用 。
被共濟(jì)人住院的自付費(fèi)用
是
住院費(fèi)用經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后,剩余的個(gè)人自付部分,可以使用共濟(jì)賬戶(hù)資金支付。
二、 門(mén)診報(bào)銷(xiāo)(門(mén)診共濟(jì)保障)的獨(dú)立性
資金來(lái)源不同:門(mén)診報(bào)銷(xiāo)的資金主要來(lái)源于醫(yī)保統(tǒng)籌基金,而非個(gè)人賬戶(hù)。統(tǒng)籌基金是所有參保人共同繳費(fèi)形成的“大池子”,用于互助共濟(jì),支付參保人符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。
待遇資格獨(dú)立:一個(gè)家庭成員能否享受門(mén)診報(bào)銷(xiāo),完全取決于其自身的醫(yī)保參保情況。
- 如果被共濟(jì)人是職工醫(yī)保參保人,他/她本身就享有門(mén)診統(tǒng)籌待遇,看病時(shí)達(dá)到起付線(xiàn)后,按規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo),與是否使用了他人的共濟(jì)賬戶(hù)無(wú)關(guān)。
- 如果被共濟(jì)人是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人,他/她也享有居民醫(yī)保的門(mén)診統(tǒng)籌或門(mén)診慢特病等待遇,報(bào)銷(xiāo)規(guī)則遵循居民醫(yī)保政策。
- 如果被共濟(jì)人沒(méi)有參加任何醫(yī)保,即使使用了職工醫(yī)保親屬的共濟(jì)賬戶(hù)支付了全部醫(yī)療費(fèi),他/她也從未“享受”過(guò)任何形式的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo),因?yàn)閳?bào)銷(xiāo)的前提是參保。
“共濟(jì)”與“報(bào)銷(xiāo)”的協(xié)同作用:雖然兩者獨(dú)立,但在實(shí)際就醫(yī)中可以協(xié)同使用。例如,一名參加了居民醫(yī)保的孩子因病門(mén)診,總費(fèi)用100元。居民醫(yī)保政策規(guī)定,報(bào)銷(xiāo)50元(統(tǒng)籌基金支付),剩余50元需自付。此時(shí),家長(zhǎng)可以使用自己的職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)共濟(jì)功能,將這50元自付費(fèi)用從自己的賬戶(hù)中劃出支付。這個(gè)過(guò)程體現(xiàn)了“報(bào)銷(xiāo)”和“共濟(jì)”的結(jié)合:50元來(lái)自統(tǒng)籌基金(報(bào)銷(xiāo)),50元來(lái)自他人個(gè)人賬戶(hù)(共濟(jì)),共同完成了費(fèi)用支付。
個(gè)人賬戶(hù)共濟(jì)和門(mén)診報(bào)銷(xiāo)是山東省及濱州市醫(yī)保體系中兩個(gè)并行且互補(bǔ)的機(jī)制。前者實(shí)現(xiàn)了家庭內(nèi)部醫(yī)?!板X(qián)”的共享,提高了個(gè)人賬戶(hù)資金的使用效率;后者則確保了參保人能享受到醫(yī)保制度提供的“待遇”保障。2025年在濱州,家庭成員間進(jìn)行醫(yī)保賬戶(hù)共濟(jì),并不會(huì)改變被共濟(jì)人自身的醫(yī)保參保狀態(tài)和門(mén)診報(bào)銷(xiāo)資格,但可以極大地便利家庭醫(yī)療費(fèi)用的支付。