26種
2025年青海海北特殊門診慢性病認(rèn)定執(zhí)行全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，涵蓋一類病種4種、二類病種22種，需提供二級及以上醫(yī)院診斷證明、檢查報(bào)告等材料，通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審和醫(yī)保部門審核后享受待遇。
一、病種分類及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
1. 一類病種（4種）
| 病種名稱 | 核心認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) | 必備檢查材料 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤（含淋巴瘤、白血?。?/strong> | 病理檢查確診，或影像學(xué)+腫瘤標(biāo)志物+病史記錄聯(lián)合確診 | 病理報(bào)告/骨髓檢查單/CT/MRI報(bào)告、腫瘤標(biāo)志物化驗(yàn)單、住院病歷 |
| 慢性腎功能衰竭 | 血清肌酐＞422μmol/L，或腎小球?yàn)V過率＜20ml/min，伴尿毒癥癥狀 | 腎功五項(xiàng)、尿液分析、住院病歷 |
| 血友病 | 凝血因子Ⅷ或Ⅸ活性降低，符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) | 凝血因子檢查單、門診/住院病歷 |
| 器官移植術(shù)后抗排異治療 | 異體器官移植手術(shù)史，需長期服用抗排異藥物 | 手術(shù)記錄、住院病案首頁、用藥記錄 |
2. 二類病種（22種）
常見病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：
- 糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L或糖化血紅蛋白≥6.5%，且合并視網(wǎng)膜病變、腎病變等并發(fā)癥，需近2年3次以上門診記錄或1次住院記錄。
- 高血壓：血壓持續(xù)≥140/90mmHg，或合并心梗、腦梗等并發(fā)癥，需提供血壓監(jiān)測記錄及并發(fā)癥檢查報(bào)告（如心電圖、頭部CT）。
- 慢性阻塞性肺疾病：肺功能檢查FEV1/FVC＜70%，伴常年咳嗽、氣短癥狀，需胸部CT或胸片支持。
- 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：類風(fēng)濕因子陽性，抗CCP抗體陽性，伴關(guān)節(jié)X線/超聲顯示骨質(zhì)破壞。
二、申報(bào)材料與流程
1. 必備材料清單
- 基礎(chǔ)材料：身份證、社?？ㄔ皬?fù)印件，1寸照片（電子或紙質(zhì)）。
- 醫(yī)療證明：二甲及以上醫(yī)院開具的診斷證明書（需注明病種及并發(fā)癥）、近1年門診/住院病歷（蓋公章）。
- 檢查報(bào)告：半年內(nèi)的化驗(yàn)結(jié)果（如血糖、肝腎功能）、影像學(xué)報(bào)告（CT/MRI/超聲）、病理或骨髓檢查單（限腫瘤等病種）。
- 其他：異地就醫(yī)需提供居住證，委托代辦需額外提交代辦人身份證復(fù)印件。
2. 辦理流程
- 提交申請：每月1-10日向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？铺峤徊牧?，填寫《青海省門診特殊病慢性病待遇認(rèn)定表》。
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審：二級及以上醫(yī)院醫(yī)?？茖徍瞬牧希厥獠》N（如惡性腫瘤）實(shí)行快速認(rèn)定通道。
- 醫(yī)保部門終審：統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核，通過后納入保障范圍，自認(rèn)定之日起享受待遇。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷政策
1. 報(bào)銷比例與支付限額
| 醫(yī)保類型 | 一類病種 | 二類病種（三級醫(yī)院/社區(qū)醫(yī)院） | 年度支付限額 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 90%（無起付線） | 60%-70% / 85%-90% | 一類10萬元，二類最高2萬元 |
| 居民醫(yī)保 | 80%（無起付線） | 50% / 70%-90% | 一類10萬元，二類最高5000元（部分病種） |
2. 特殊待遇
- 多病種疊加：同時(shí)患兩種以上二類病種，年度支付限額增加1000元。
- 異地結(jié)算：冠心病、慢阻肺等5類病種支持跨省直接結(jié)算，社區(qū)醫(yī)院報(bào)銷比例達(dá)60%-70%。
四、注意事項(xiàng)
- 材料時(shí)效：病歷、檢查報(bào)告需為近1年內(nèi)有效，門診記錄需包含醫(yī)生簽名和就診日期。
- 動(dòng)態(tài)管理：認(rèn)定通過后需定期復(fù)審（具體周期以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門通知為準(zhǔn)），病種退出目錄的不再新增認(rèn)定，已認(rèn)定人員可繼續(xù)享受待遇。
符合條件的參保人員可通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或醫(yī)保局窗口咨詢申報(bào)，及時(shí)提交材料以享受門診費(fèi)用報(bào)銷優(yōu)惠，減輕長期治療負(fù)擔(dān)。